Витамин д 3 препараты: Витамин Д: лекарства и оборудование в наличии

² Отделение эндокринологии, Больницы Indraprastha Apollo, Нью-Дели, Индия

³ Старший консультант по эндокринологии и научный советник (проекты), ILSI-Индия, Нью-Дели, Индия

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0, которая позволяет другим делать ремиксы, настраивать, и основываться на работе в некоммерческих целях при условии, что автор указан и новые произведения лицензируются на идентичных условиях.

Реферат

Контекст:

Существует ряд противоречий относительно соответствующей стратегии лечения дефицита витамина D.

Цели:

Целью этого исследования было изучить эффективность эквивалентных доз перорального холекальциферола (60000 МЕ еженедельно в течение 5 недель) по сравнению с внутримышечным (IM) холекальциферолом (300000 МЕ) в коррекции дефицита витамина D у практически здоровых добровольцев, работающих. в больнице.

Параметры и дизайн:

Проспективное рандомизированное открытое исследование одного учреждения.

Объекты и методы:

В этом исследовании приняли участие 40 практически здоровых взрослых с дефицитом витамина D в 2 группы. Группа перорального холекальциферола ( n = 20) получала 60 000 МЕ холекальциферола еженедельно в течение 5 недель, в то время как группа IM холекальциферола ( n = 20) получала однократную инъекцию холекальциферола 300 000 МЕ. Основным критерием оценки результатов был уровень 25-гидроксивитамина D (25OHD) в сыворотке крови на исходном уровне, через 6 и 12 недель после вмешательства.

Использованный статистический анализ:

Различия в 25OHD сыворотке и других биохимических параметрах на исходном уровне и в последующем анализировали с использованием общей линейной модели.

Результаты:

Средний уровень 25OHD на исходном уровне составлял 5,99 ± 1,07 нг / мл и 7,40 ± 1,13 нг / мл ( P = 0,332) в группе перорального приема холекальциферола и холекальциферола внутримышечно, соответственно. В группе перорального приема холекальциферола уровень 25OHD в сыворотке составлял 20,20 ± 1,65 нг / мл через 6 недель и 16,66 ± 1,36 нг / мл через 12 недель.Соответствующие уровни 25OHD в сыворотке крови в группе IM холекальциферола составляли 20,74 ± 1,81 нг / мл и 25,46 ± 1,37 нг / мл через 6 и 12 недель соответственно. Через 12 недель средний уровень 25OHD в группе IM холекальциферола был выше по сравнению с группой перорального холекальциферола (25,46 ± 1,37 против 16,66 ± 1,36 нг / мл; P <0,001).

Выводы:

Как пероральный, так и в / м пути эффективны для лечения дефицита витамина D. Уровни 25-гидроксивитамина D в группе, получавшей холекальциферол внутримышечно, постоянно повышались по сравнению с исходным уровнем.

Ключевые слова: Внутримышечный холекальциферол, пероральный холекальциферол, дефицит витамина D, замена витамина D

ВВЕДЕНИЕ

Гиповитаминоз D широко распространен в большинстве регионов мира [1]. Несколько исследований показали, что, несмотря на изобилие солнечных лучей, дефицит витамина D широко распространен по всей Индии. [2,3,4,5,6,7,8] Данные, полученные от практически здоровых людей, указывают на высокую распространенность дефицита витамина D в диапазоне от 70%. до 100%. [9]

Исследования показали, что уровни 25-гидроксивитамина D (25OHD) в сыворотке около 30 нг / мл являются оптимальными для здоровья костей и вноскелетных эффектов.[10] И холекальциферол (витамин D3), и эргокальциферол (витамин D2) использовались для лечения дефицита витамина D. Однако нет единого мнения относительно схемы дозирования для достижения этого уровня, а также способа введения. Эндокринологическое общество рекомендует всем взрослым с дефицитом витамина D принимать 50000 МЕ витамина D2 или витамина D3 один раз в неделю в течение 8 недель или его эквивалента 6000 МЕ витамина D2 или витамина D3 в день для достижения уровня 25OHD в сыворотке крови выше 30 нг / г. мл с последующей поддерживающей терапией 1500–2000 МЕ / сут.[11] Эта рекомендация не принимает во внимание серьезность дефицита или массу тела человека. Исследование, проведенное в Индии, показало, что, несмотря на нормализацию сывороточного 25OHD после еженедельного перорального приема 60 000 МЕ, через 12 месяцев у всех субъектов снова возник дефицит витамина D. [12] Существует ряд противоречий относительно подходящей стратегии лечения дефицита витамина D: витамин D3 по сравнению с витамином D2, пероральное или внутримышечное (IM) введение, стратегия фиксированного или титрованного дозирования, более низкая суточная доза или более высокая прерывистая доза.[13] Кроме того, данные о долгосрочной биодоступности витамина D при парентеральном введении немногочисленны.

В этом исследовании оценивалась эффективность и переносимость перорального холекальциферола (60 000 МЕ) по сравнению с холекальциферолом внутримышечно (300 000 МЕ) при коррекции дефицита витамина D у практически здоровых людей с дефицитом витамина D, работающих в больнице третичного уровня.

СУБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ

Отбор субъектов и протокол исследования

Это было проспективное рандомизированное открытое индивидуальное исследование, в котором изучались 40 взрослых с дефицитом витамина D.Субъектами были в остальном здоровые врачи-резиденты, медперсонал и сотрудники больницы без каких-либо явных симптомов дефицита витамина D и других метаболических заболеваний костей, которые добровольно присоединились к протоколу исследования. Дефицит витаминов определялся как уровень 25OHD в сыворотке <30 нг / мл. [14] Набор на работу производился с сентября по ноябрь.

Субъекты с любым заболеванием, о котором известно, что оно влияет на минеральный обмен, были исключены из исследования. Субъекты с любыми хроническими заболеваниями и хроническим приемом лекарств были исключены из исследования.Перед набором участников у участников исследования было получено письменное информированное согласие, и исследование было одобрено этическим комитетом. Было набрано 40 субъектов с недостаточностью / дефицитом витамина D.

Двадцать субъектов, отобранных простой рандомизацией в соотношении 1: 1 (независимо от их статуса витамина D), получали холекальциферол 60 000 МЕ еженедельно в течение 5 недель, а другим 20 вводили однократно внутримышечно 300 000 МЕ холекальциферола. Единичная партия холекальциферола для перорального применения и для инъекций была закуплена у идентичных фармацевтических компаний и использовалась для добавления.

Исследования

Образцы крови натощак были собраны на исходном уровне и через 6 и 12 недель вмешательства. Уровни сывороточного кальция (с поправкой на альбумин), фосфора, щелочной фосфатазы (ЩФ), 25OHD и интактного паратироидного гормона (iPTH) измеряли при каждом посещении. Уровни кальция, фосфора и ЩФ в сыворотке определяли в тот же день. Сыворотки для 25OHD и ПТГ хранили при -40 ° по Цельсию до измерения. IPTH в сыворотке определяли хемилюминесцентным методом. 25OHD в сыворотке определяли методом радиоиммуноанализа.

Статистический анализ

Числовые переменные представлены с использованием среднего значения и стандартной ошибки среднего. Анализ данных проводился с использованием SPSS (версия 14; SPSS, Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Различия в сыворотке 25OHD и других биохимических параметрах на исходном уровне и в последующем были проанализированы с использованием общей линейной модели: модели регрессии со смешанным эффектом для сравнения между группами и ANOVA с повторными измерениями для внутригрупповых сравнений. P ≤ 0,05 считали статистически значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследование было включено 40 субъектов в группах по 20 человек в группе перорального приема холекальциферола и группы внутримышечного введения холекальциферола. сравнивает исходные характеристики групп вмешательства (пероральный и внутримышечный холекальциферол). Не было различий в исходных характеристиках между двумя группами. Ни у одного из субъектов не было исходной гиперкальциемии.

Таблица 1

Исходная характеристика исследуемой популяции

Разница в значениях 25-гидроксивитамина D во времени между двумя группами

Средний уровень 25OHD в сыворотке на исходном уровне составлял 5.99 ± 1,07 нг / мл и 7,40 ± 1,13 нг / мл в группе перорального и в / м холекальциферола, соответственно, и не было статистически значимым ( P = 0,332). Уровень 25OHD в сыворотке увеличился до 20,20 ± 1,65 нг / мл через 6 недель с последующим снижением до 16,66 ± 1,36 нг / мл через 12 недель в группе перорального приема холекальциферола. Повышение уровня 25OHD в сыворотке через 6 и 12 недель от исходного уровня было статистически значимым ( P <0,001). Однако не было значимой разницы в среднем уровне 25OHD в сыворотке на 6 и 12 неделе в группе перорального приема холекальциферола.В сыворотке группы, получавшей холекальциферол внутримышечно, уровни 25OHD увеличились до 20,74 ± 1,81 нг / мл и 25,46 ± 1,37 нг / мл через 6 и 12 недель соответственно. Внутригрупповое сравнение с использованием ANOVA показало статистически значимую разницу в уровнях 25OHD в сыворотке через 6 и 12 недель по сравнению с исходным уровнем []. Через 12 недель средние уровни 25OHD в сыворотке крови в группе IM холекальциферола были выше по сравнению с группой перорального приема D3 (25,46 ± 1,37 против 16,66 ± 1,36 нг / мл; P <0,001). показывает тенденцию уровней 25OHD за исследуемый период.

Таблица 2

25-гидроксивитамин D и другие параметры до и после вмешательства

Уровни кальция в сыворотке на исходном уровне и во время последующего наблюдения в группе перорального холекальциферола и внутримышечного холекальциферола

Разница в значениях кальция во времени между двумя группами

Внутри- Сравнение групп как перорального холекальциферола, так и группы IM, холекальциферола показало значительные изменения уровней кальция в сыворотке по сравнению с исходным уровнем []. Среднее содержание кальция в сыворотке было 10.01 ± 0,15 мг / дл и 10,09 ± 0,15 мг / дл, соответственно, в группе перорального приема холекальциферола и в / м холекальциферола ( P = 0,567) и показали значительное снижение через 6 недель с последующим повышением через 12 недель. Модель регрессии со смешанными эффектами не показала какой-либо статистически значимой разницы в средних уровнях кальция между пероральным холекальциферолом и внутримышечным холекальциферолом через 12 недель ( P = 0,680). показывает тенденцию изменения содержания кальция в сыворотке крови за период исследования.

Значения 25-гидроксивитамина D на исходном уровне и во время наблюдения в группе перорального холекальциферола и внутримышечного холекальциферола

Разница в значениях щелочной фосфатазы во времени между двумя группами

Внутригрупповое сравнение в группе перорального приема холекальциферола не выявило статистически значимых изменение средних значений ЩФ на исходном уровне, через 6 и 12 недель (166.73 ± 7,42, 167,53 ± 8,45 и 149,11 ± 8,21 МЕ / л соответственно; P = 0,137). Однако уровни ЩФ показали статистически значимое прогрессирующее снижение в группе холекальциферола, вводимой внутримышечно (182,80 ± 7,79, 157,73 ± 8,99, 148,56 ± 8,21 МЕ / л, соответственно; P = 0,027). Не было различий в изменении уровней ЩФ через 12 недель между группой перорального приема холекальциферола и группы внутримышечного введения холекальциферола ( P = 0,271).

Разница в значениях паратиреоидного гормона во времени между двумя группами

Средние уровни ПТГ на исходном уровне в группе перорального холекальциферола и холекальциферола внутримышечно составляли 52.82 ± 8,51 и 69,92 ± 8,92 пг / мл соответственно ( P = 0,335). Как пероральный, так и внутримышечный путь введения привели к значительному снижению ПТГ по сравнению с исходным уровнем через 6 и 12 недель []. Межгрупповое сравнение не показало разницы в уровне ПТГ через 12 недель между пероральной и внутримышечной группой холекальциферола ( P = 0,473). показывает уровни iPTH на исходном уровне и во время последующего наблюдения в группе перорального приема холекальциферола и холекальциферола внутримышечно.

Интактные уровни паратиреоидного гормона на исходном уровне и во время последующего наблюдения в группе перорального холекальциферола и внутримышечного холекальциферола

Во время исследования ни в одной из групп лечения не сообщалось о побочных реакциях, таких как абсцесс в месте инъекции, эритема или целлюлит.Уровни кальция в сыворотке крови оставались в пределах нормы у всех пациентов в каждый момент времени в обоих исследованиях.

ОБСУЖДЕНИЕ

Существует значительная путаница в отношении подходящего метода лечения дефицита витамина D. Доступность нескольких препаратов витамина D3 (пероральных, парентеральных) и отсутствие общепринятых схем восполнения запасов еще больше усугубляют проблему. В этом исследовании оценивалась реакция различных способов введения витамина D3 (пероральное или в / м) на уровни 25OHD в сыворотке у практически здоровых взрослых с дефицитом витамина D.В этом исследовании обе группы вмешательства показали улучшение сывороточных уровней 25OHD по завершении исследования. Однако группа, принимавшая холекальциферол внутримышечно, показала значительное повышение уровней 25OHD по сравнению с группой перорального приема холекальциферола.

Средний уровень 25OHD в сыворотке на исходном уровне в группе перорального холекальциферола составлял 7,40 ± 1,13 нг / мл и увеличился до 20,20 ± 1,65 нг / мл через 6 недель, а затем снизился до 16,66 ± 1,36 нг / мл через 12 недель. Уайт и др. . показали, что уровни 25 (OH) D быстро повышаются и достигают пика примерно через 1 неделю после приема, и их пик не сохраняется, если прием добавок не продолжается или если не начат с поддерживающей дозировки.[15] Средний уровень 25OHD на исходном уровне в группе IM D3 составлял 5,99 ± 1,07 нг / мл и увеличился до 20,74 ± 1,81 нг / мл через 6 недель (почти в 3 раза выше исходного значения) и 25,46 ± 1,37 нг / мл (почти 4 раз по сравнению с исходным значением) через 12 недель. В этой группе примерно шесть субъектов из 20 достигли уровня> 30 нг / мл, а 8 из 20 достигли уровня 20 нг / мл. Средние уровни 25OHD в сыворотке оставались ниже 30 нг / мл как в группе перорального приема холекальциферола, так и в группе IM.

Средние уровни 25OHD в сыворотке крови, достигнутые через 6 недель, были сопоставимы в группе перорального приема холекальциферола и холекальциферола внутримышечно; однако через 12 недель группа IM холекальциферола показала более высокий уровень 25OHD (25.46 ± 1,37 против 16,66 ± 1,36). Мавер и др. . предположили, что витамин D, который вводится перорально, связывается с липопротеинами и попадает в печень, где часть его метаболизируется печеночной 25-гидроксилазой, а часть инактивируется. Это может объяснить более сильное, но более кратковременное повышение 25OHD в сыворотке после однократного перорального приема холекальциферола. [16] Наши результаты аналогичны другим исследованиям, в которых сравниваются два разных способа приема добавок витамина D. Чиприани и др. . показали, что пероральная доза 600 000 МЕ D2 или D3 изначально более эффективна для увеличения 25OHD в сыворотке, чем эквивалентная доза в / м, и быстро метаболизируется.[17] Препарат депо IM откладывается в месте инъекции, производя медленное и продолжительное высвобождение. [15]

Забихиеганех и др. . продемонстрировали значительную эффективность и безопасность двух различных пероральных и инъекционных схем с использованием общей дозы 300 000 МЕ витамина D3 при лечении гиповитаминоза D. [18] Они пришли к выводу, что краткосрочные пероральные препараты эффективны для коррекции дефицита витамина D. В нашем исследовании уровни 25OHD в сыворотке крови через 6 недель были сопоставимы в группе перорального и IM D3.Левентис и Кили сравнили режимы перорального и внутримышечного замещения D3 (разовая доза 300 000 МЕ) у субъектов с дефицитом витамина D. [19] Они пришли к выводу, что болюс витамина D2 или D3 в дозе 300 000 МЕ безопасен, хорошо переносится и приводит к устойчивому ответу 25OHD в сыворотке и эффективному подавлению ПТГ. Алмаз и др. . показали, что ежегодная внутримышечная инъекция 600000 МЕ холекальциферола была безопасной и привела к нормализации уровня 25OHD у всех участников и оставалась выше 50 нмоль / л на протяжении всего исследования.[20] Теллиоглу и др. . продемонстрировали, что у пожилых людей с дефицитом витамина D / недостаточностью однократная мегадоза холекальциферола значительно повышает уровень витамина D, и большинство пациентов достигают оптимальных уровней [21]. В конце периода исследования уровни 25OHD в сыворотке были ≥30 нг / мл у всех пациентов в группе IM и у 83,3% пациентов в группе перорального приема.

Исследования показали, что комплаентность к пероральной замене витамина D обычно низкая. [22,23] У взрослых с тяжелой мальабсорбцией или у тех, у кого есть подозрение на согласованность пероральной терапии, следует в / м доза 300 000 МЕ кальциферола ежемесячно в течение 3 месяцев. в той же дозе один или два раза в год предлагается в качестве альтернативного подхода к лечению.[24] Инъекционная однократная доза витамина D может улучшить соблюдение пациентом режима лечения. В Индии это также будет рентабельным, поскольку стоимость однократной инъекции витамина D приблизительно равна стоимости одного пакетика витамина D, который проводится один раз в неделю. Это может стать серьезным экономическим бременем в такой стране, как Индия, особенно для населения с более низким социально-экономическим статусом, где всем членам семьи может потребоваться лечение. Фармакокинетика внутримышечного введения D3 и отсутствие колебаний 25OHD после внутримышечного введения делают его подходящим терапевтическим вариантом для лиц с ожирением, мальабсорбцией и для лиц с проблемами, связанными с соблюдением режима лечения.[25] Однако чрезмерные дозы и необдуманное использование парентерального пути могут быть связаны с такими проблемами, как гиперкальциемия, гиперкальциурия и токсичность витамина D. [26] В двух крупных рандомизированных контролируемых испытаниях на уровне сообществ, оценивающих влияние ежегодных доз витамина D на пожилых людей по сравнению с плацебо, сообщалось об увеличении частоты переломов в группе, принимавшей добавки с витамином D. [27,28] Авторы предположили, что высокие уровни витамина D или метаболитов в сыворотке крови после большой годовой дозы следует снижение уровней, или оба эти фактора могут быть причинными факторами, участвующими в повышении риска переломов.[27] Другой причиной было улучшение подвижности после улучшения миопатии, но сохранение дефекта минерализации, ведущего к повышенному риску перелома. [28]

Пациенты с дефицитом витамина D часто имеют повышенный уровень iPTH. В этом исследовании средний уровень ПТГ не был явно повышен, несмотря на наличие тяжелого дефицита витамина D (69,92 ± 8,9 пг / мл против 52,83 ± 8,5 пг / мл). Однако значения ПТГ были в диапазоне высоких норм и могут считаться высокими с учетом возраста субъектов.[29] Обе группы показали статистически значимое подавление ПТГ по сравнению с исходным уровнем. Несколько исследований показали, что, несмотря на гиповитаминоз D, у некоторых людей уровень ПТГ может не повышаться выше верхнего предела нормы [30,31]. Возможные причины отсутствия повышения ПТГ у многих пациентов с низким уровнем циркулирующего 25OHD были предметом обсуждения. интенсивных предположений, но никаких четких объяснений не появилось.

Настоящее исследование имеет определенные ограничения. Субъекты не знали о лечении, и продолжительность наблюдения была небольшой.Более длительное наблюдение могло бы лучше охарактеризовать динамику снижения или повышения уровней 25OHD с течением времени. Хотя мы не оценивали субъектов на предмет гиперкальциурии с помощью измерения содержания кальция в моче, самые последние исследования в Индии и Турции не показали какой-либо значительной гиперкальциурии у субъектов, получавших витамин D. [32,33]

ВЫВОДЫ

Эффективны как пероральный, так и в / м пути для лечения дефицита витамина D. В группе, получавшей холекальциферол внутримышечно, уровни 25OHD в сыворотке продемонстрировали устойчивое повышение по сравнению с исходным уровнем.Для дальнейшей характеристики плюсов и минусов перорального и внутримышечного пути необходимо более крупное рандомизированное контрольное исследование с использованием большей дозы и большей продолжительности последующего наблюдения.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликты интересов

Конфликты интересов отсутствуют.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Витамин D3: использование, взаимодействие, механизм действия

Вес

Среднее значение: 384,6377
Моноизотопное: 384,333

904 904 904 9049 Химическая формула 9049

Синонимы

• (+) — витамин D3
• (3β, 5Z, 7E) -9,10-секохолеста-5,7,10 (19) -триен-3-ол
• (5Z, 7E) — (3S) -9,10-секохолеста-5,7,10 (19) -триен-3-ол
• Активированный 7-дегидрохолестерин
• Кальциол
• CC
• Холекальциферол
• Холекальциферол
• Колекальциферол
Колекальциферол Олеовитамин D3
• Витамин D-3
• Витамин D3

Внешние идентификаторы

Показания

Использование холекальциферола показано для лечения определенных заболеваний, таких как рефрактерный рахит (или витамин D). устойчивый рахит), гипопаратиреоз и семейная гипофосфатемия ^12,13 .

Одновременно, как одна из наиболее часто используемых форм витамина D, холекальциферол также очень часто используется в качестве добавки у людей для поддержания достаточного уровня витамина D в организме или для лечения дефицита витамина D, а также при различных заболеваниях, которые могут прямо или косвенно связаны с недостаточностью витамина D, например, с остеопорозом и хроническим заболеванием почек ^2,3,15 .

Снижение количества неудач при разработке лекарств

Создание, обучение и проверка моделей машинного обучения с помощью структурированных наборов данных, основанных на фактических данных.

Создавайте, обучайте и проверяйте прогнозные модели машинного обучения с помощью структурированных наборов данных.

Сопутствующие состояния

Сопутствующие методы лечения

Противопоказания и предупреждения «черного ящика»

Избегайте опасных для жизни нежелательных явлений, связанных с приемом лекарств & более.

Избегайте опасных для жизни побочных эффектов лекарств и улучшайте поддержку принятия клинических решений.

Фармакодинамика

Синтез in vivo двух преобладающих биологически активных метаболитов витамина D происходит в два этапа. Первое гидроксилирование витамина D3, холекальциферола (или D2) происходит в печени с образованием 25-гидроксивитамина D, а второе гидроксилирование происходит в почках с образованием 1,25-дигидроксивитамина D ^12,13,14 . Эти метаболиты витамина D впоследствии способствуют активному всасыванию кальция и фосфора в тонком кишечнике, что способствует повышению уровня кальция и фосфата в сыворотке крови в достаточной степени, чтобы обеспечить минерализацию костей ^12,13,14 .И наоборот, эти метаболиты витамина D также способствуют мобилизации кальция и фосфата из костей и, вероятно, увеличивают реабсорбцию кальция и, возможно, также фосфата через почечные канальцы ^12,13,14 . Между приемом холекальциферола и началом его действия в организме существует период от 10 до 24 часов из-за необходимости синтеза активных метаболитов витамина D в печени и почках ^12,13,14 . Именно паратироидный гормон отвечает за регулирование такого метаболизма на уровне почек ^12,13,14 .

Механизм действия

Большинство людей естественным образом вырабатывают достаточное количество витамина D за счет обычного пищевого потребления витамина D (в некоторых продуктах, таких как яйца, рыба и сыр) и естественного фотохимического преобразования предшественника витамина D3 7-дегидрохолестерина в кожа под воздействием солнечного света ^9,12,13,14 .

И наоборот, дефицит витамина D часто может возникать в результате сочетания недостаточного воздействия солнечного света, недостаточного потребления витамина D с пищей, генетических дефектов эндогенного рецептора витамина D или даже тяжелого заболевания печени или почек ¹ .Известно, что такой дефицит приводит к таким состояниям, как рахит или остеомаляция, все из которых отражают недостаточную минерализацию костей, усиленную компенсаторную деминерализацию скелета, как следствие снижение концентрации ионов кальция в крови и увеличение выработки и секреции паратиреоидного гормона ⁴ . Повышение уровня паратиреоидного гормона стимулирует мобилизацию скелетного кальция и выведение фосфора почками ⁴ . Эта усиленная мобилизация скелетного кальция приводит к поротическим состояниям костей ⁴ .

Обычно витамин D3 вырабатывается естественным путем в результате фотохимических процессов в коже, но как сам витамин, так и витамин D2 можно найти в различных пищевых и фармацевтических источниках в качестве пищевых добавок. Основная биологическая функция витамина D — поддержание нормальных уровней сывороточного кальция и фосфора в кровотоке за счет повышения способности тонкого кишечника абсорбировать эти минералы из рациона ⁴ . В печени витамин D3 или D2 гидроксилируется до 25-гидроксивитамина D, а затем, наконец, до первичного активного метаболита 1,25-дигидроксивитамина D в почках посредством дальнейшего гидроксилирования ^4,1 .Этот конечный метаболит связывается с эндогенными рецепторами витамина D, что приводит к множеству регулирующих функций, включая поддержание баланса кальция, регулирование паратироидного гормона, стимулирование реабсорбции кальция почками, увеличение кишечного всасывания кальция и фосфора и повышение содержания кальция. и мобилизация фосфора кальция и фосфора из кости в плазму для поддержания сбалансированных уровней каждого из них в кости и плазме ^4,1 .

В частности, кальцитриол взаимодействует с рецепторами витамина D в тонком кишечнике, повышая эффективность кишечного поглощения кальция и фосфора примерно с 10-15% до 30-40% и с 60% до 80% соответственно ⁹ .Кроме того, кальцитриол связывается с рецепторами витамина D в остеобластах, чтобы стимулировать активатор рецептора лиганда ядерного фактора kB (или RANKL), который впоследствии взаимодействует с активатором рецептора ядерного фактора kB (NFkB) на незрелых преостеокластах, заставляя их становиться зрелыми резорбирующими кость остеокластами. ⁹ . Такие зрелые остеокласты в конечном итоге выполняют функцию удаления кальция и фосфора из костей, чтобы поддерживать уровни кальция и фосфора в крови ⁹ . Кроме того, кальцитриол также стимулирует реабсорбцию кальция из клубочкового фильтрата в почках ⁹ .

Кроме того, считается, что, когда кальцитриол связывается с ядерными рецепторами витамина D, этот связанный комплекс сам связывается с рецептором X ретиноевой кислоты (RXR) с образованием гетеродимерного комплекса, который, следовательно, связывается со специфическими нуклеотидными последовательностями в ДНК, называемыми элементами ответа витамина D. ⁹ . При связывании различные факторы транскрипции присоединяются к этому комплексу, что приводит либо к усилению, либо к понижению регуляции активности связанного гена. Считается, что может быть от 200 до 2000 генов, которые обладают элементами ответа на витамин D или на которые косвенно влияет контроль множества генов в геноме ⁹ .Считается, что именно таким образом холекальциферол регулирует транскрипцию генов, связанную с риском рака, аутоиммунными нарушениями и сердечно-сосудистыми заболеваниями, связанными с дефицитом витамина D ⁹ . Фактически, было проведено некоторое исследование, показывающее, что кальцитриол также может предотвращать злокачественные новообразования, индуцируя созревание клеток и индуцируя апоптоз, и ингибируя ангиогенез, проявлять противовоспалительные эффекты, подавляя образование пенистых клеток и способствуя ангиогенезу в эндотелиальных колониеобразующих клетках in vitro. , подавляют иммунные реакции, усиливая транскрипцию эндогенных антибиотиков, таких как кателицидин, и регулируют активность и дифференцировку CD4 + Т-клеток, среди множества других предлагаемых действий ⁹ .

Всасывание

Холекальциферол легко всасывается из тонкой кишки, если всасывание жира нормальное ^12,13,14 . Кроме того, желчь также необходима для всасывания ^12,13,14 .

В частности, недавние исследования определили аспекты абсорбции витамина D, такие как тот факт, что а) метаболит холекальциферола 25-гидроксивитамина D абсорбируется в большей степени, чем негидроксильная форма холекальциферола, б) количество жира с принимаемый внутрь холекальциферол, по-видимому, не оказывает значительного влияния на его биодоступность, и c) возраст явно не влияет на витамин D холекальциферол ⁷ .

Объем распределения

Исследования определили, что средний центральный объем распределения введенной добавки холекальциферола в группе из 49 пациентов с трансплантатом почки составлял приблизительно 237 л ⁵ .

Связывание с белками

Связывание с белками, документированное для холекальциферола, составляет от 50 до 80% ⁸ . В частности, в плазме витамин D3 (из диеты или кожи) связывается с витамином D-связывающим белком (DBP), вырабатываемым в печени, для транспортировки в печень.В конечном итоге форма витамина D3, достигающая печени, является 25-гидроксилированной, и такой 25-гидроксихолекальциферол связывается с DBP (α2-глобулин), циркулируя в плазме ¹⁴ .

Метаболизм

В печени холекальциферол гидроксилируется до кальцифедиола (25-гидроксихолекальциферола) ферментом витамином D-25-гидроксилазой ^12,13,14 . В почках кальцифедиол впоследствии служит субстратом для 1-альфа-гидроксилазы, давая кальцитриол (1,25-дигидроксихолекальциферол), биологически активную форму витамина D3 ^12,13,14 .

Наведите указатель мыши на продукты ниже, чтобы увидеть партнеров по реакции

Путь выведения

Было замечено, что введенный холекальциферол и его метаболиты выводятся в основном с желчью и калом ⁸ .

Период полураспада

В настоящее время существуют ресурсы, которые документируют период полураспада холекальциферола, равный примерно 50 дням ⁸ , в то время как другие источники отмечают, что период полураспада кальцитриола (1,25-дигидроксивитамина D3) составляет примерно 15 часов, в то время как кальцидиол (25-гидроксивитамин D3) составляет примерно 15 дней ¹⁰ .

Более того, похоже, что период полураспада любого конкретного введения витамина d может варьироваться из-за вариаций концентраций связывающего витамин d белка и генотипа у конкретных людей ⁶ .

Клиренс

Исследования определили, что среднее значение клиренса введенных добавок холекальциферола в группе из 49 пациентов с трансплантацией почки составляло приблизительно 2,5 л / день ⁵ .

Побочные эффекты

Улучшение поддержки принятия решений и результатов исследований

Со структурированными данными о побочных эффектах, включая: предупреждений в виде черного ящика, побочные реакции, предупреждения и меры предосторожности, а также показатели заболеваемости.

Улучшите поддержку принятия решений и результаты исследований с помощью наших структурированных данных о побочных эффектах.

Токсичность

Хроническое или острое введение чрезмерных доз холекальциферола может привести к гипервитаминозу D, проявляющемуся гиперкальциемией и ее последствиями ^12,13,14 . Ранние симптомы гиперкальциемии могут включать слабость, утомляемость, сонливость, головную боль, анорексию, сухость во рту, металлический привкус, тошноту, рвоту, головокружение, шум в ушах, атаксию и гипотонию ^12,13,14 .Более поздние и, возможно, более серьезные проявления включают нефрокальциноз, почечную дисфункцию, остеопороз у взрослых, нарушение роста у детей, анемию, метастатический кальциноз, панкреатит, генерализованный кальциноз сосудов и судороги ^12,13,14 .

Безопасность доз, превышающих 400 МЕ (10 мкг) витамина D3 в день во время беременности, не установлена ​​ ^12,13,14 . Гиперкальциемия у матери, возможно, вызванная чрезмерным потреблением витамина D во время беременности, была связана с гиперкальциемией у новорожденных, которая может привести к синдрому надклапанного аортального стеноза, признаки которого могут включать ретинопатию, задержку умственного развития или роста, косоглазие и другие эффекты ^{12 , 13,14} .Гиперкальциемия во время беременности также может приводить к подавлению высвобождения паратироидного гормона у новорожденного, что приводит к гипокальциемии, тетании и судорогам ^12,13,14 .

Недостаток витамина D в материнском молоке; поэтому младенцам, находящимся на грудном вскармливании, могут потребоваться добавки. Использование чрезмерного количества витамина D у кормящих матерей может привести к гиперкальциемии у младенцев. Дозы витамина D3, превышающие 10 мкг в день, не следует вводить кормящим женщинам ежедневно.

Пути действия

Фармакогеномные эффекты / ADR

Недоступно

Добавки витамина D для младенцев

Биологическое, поведенческое и контекстное обоснование

Витамин D — это жирорастворимый витамин, который существует в двух формах: витамин D3 или холекальциферол (форма у млекопитающих) и витамин D2 или эргокальциферол (грибковая форма) (1, 2).С точки зрения питания обе формы метаболизируются одинаково (3). При рождении человеческие младенцы имеют ограниченное количество запасов витамина D, что в первую очередь отражает передачу от матери во время беременности (1, 2). После рождения младенец может получать витамин D с материнским молоком (0,5–1,8 мкг на литр) и с добавками (1). Витамин D также может вырабатываться в коже младенца при воздействии ультрафиолетового бета-солнечного излучения (4). Однако на широтах, превышающих 37 градусов северной или южной широты, бета-излучение слишком низкое, чтобы обеспечить производство витамина D в период с поздней осени до начала весенних месяцев.Кроме того, пигментация кожи меланином поглощает бета-излучение и, таким образом, ограничивает способность вырабатывать витамин D для людей с более темной кожей (5). Родителям рекомендуется ограничивать воздействие ультрафиолетового солнечного излучения на своего ребенка, используя головные уборы, пеленая одеяла и избегая прямого воздействия солнечных лучей (6-8). Это означает, что даже несмотря на то, что витамин D может вырабатываться в коже в некоторых регионах и сезонах, ограниченное воздействие солнечных лучей на младенцев делает этот источник минимальным. Таким образом, основными источниками витамина D для младенцев являются витамин D, полученный от матери во время беременности и после родов с помощью диеты и пищевых добавок.

Лучшим биологическим индикатором запасов витамина D в организме из всех источников является концентрация 25-гидроксивитамина D (25 (OH) D) в сыворотке крови (1). Значения 25 (OH) D ниже концентрации 30 наномолей на литр (нмоль / л) сыворотки указывают на высокий риск дефицита витамина D, в то время как здоровые концентрации для младенцев считаются равными или выше 50 нмоль / л (1). Запасы в организме младенцев могут уменьшиться на 50% менее чем за месяц (9), и, таким образом, без источника витамина D может быстро развиться дефицит витамина D.

Дефицит витамина D у младенцев (10–18 лет) очевиден во всем мире, охватывая широкий спектр географических регионов и культур. Отчасти это связано с тем, что не все практикующие врачи рекомендуют добавки витамина D даже после рассмотрения исключительно грудного вскармливания и темной пигментации кожи (19-23). Более того, несоблюдение родителями добавок является широко распространенной проблемой (24-26), в некоторых случаях из-за того, что родители считают, что их младенцу не нравится добавка (27-30).Иммиграция и статус беженца также являются фактором риска низкого статуса витамина D у младенцев (31–33), в том числе в странах с высоким уровнем бета-излучения (34).

Витамин D необходим для поддержания уровня кальция в крови и здоровья костей. Последствия дефицита витамина D в младенчестве классически проявляются в виде мягких деформированных костей (рахит), судорог из-за низкого содержания кальция в крови и затрудненного дыхания (35-40). На момент постановки диагноза у младенцев с дефицитным витамином D концентрация 25 (OH) D в сыворотке крови очень низкая, ниже 25 нмоль / л (41, 42), и большинство из них не получали добавок витамина D (6, 43).Считается, что дефицит витамина D увеличивает риск других заболеваний, включая диабет 1 типа, в более позднем детстве (44-48).

Наиболее распространенным подходом к созданию здоровых запасов витамина D у младенцев является прием добавок витамина D. Основываясь на рандомизированных контролируемых исследованиях, от 5 (49, 50) до 10 микрограммов в день (49, 51-56) достаточно для поддержания концентрации 25 (OH) D в сыворотке крови 50 нмоль / л у младенцев от рождения до одного года. Образовательные стратегии, нацеленные на родителей, эффективны в повышении статуса витамина D у младенцев (57).Болюсные добавки в высоких дозах для быстрого наращивания запасов у младенцев (58) пока не рекомендуются в качестве стратегии общественного здравоохранения.

Рекомендации по потреблению витамина D в младенчестве доступны от различных организаций по всему миру и обычно составляют от 5 (2) до 10 микрограммов в день (1, 6, 59-62). Некоторые организации предлагают большие количества (от 25 до 30 микрограммов в день) в качестве дополнения к исключительно грудному вскармливанию (63). Добавки обычно рекомендуется начинать в течение первого месяца после рождения и продолжать до тех пор, пока это количество не будет получено из других продуктов (1, 6, 59).Для некоторых культур и стран внедрение альтернативных видов молока, таких как обогащенное коровье молоко или детские смеси, и злаки может стать дополнительным источником. Стратегии увеличения количества витамина D у новорожденных с использованием высоких доз добавок для беременных показывают потенциал в предотвращении дефицита витамина D у новорожденных (64-66), но в настоящее время не являются частью рекомендаций политики общественного здравоохранения. Если у ребенка диагностирован рахит, недавно были опубликованы глобальные согласованные рекомендации по лечению дефицита витамина D (41).

Похоже, что во всем мире существует согласованность в том, что новорожденные дети подвержены повышенному риску дефицита витамина D и что добавка витамина D исключительно к грудному вскармливанию настоятельно рекомендуется для первичной профилактики дефицита витамина D и рахита (1, 2, 6, 59 -63). Действия общественного здравоохранения, включая распространение информации среди родителей и поставщиков медицинских услуг, должны быть усилены, чтобы снизить заболеваемость дефицитом витамина D.

---

Список литературы

1.Институт медицины (США), Комитет по пересмотру рекомендуемых диетических норм витамина D и кальция. Рекомендуемая диета: кальций и витамин D. Вашингтон, округ Колумбия: National Academies Press; 2011.

2. Всемирная организация здравоохранения / Продовольственная и сельскохозяйственная организация (ВОЗ / ФАО). Потребности в витаминах и минералах в питании человека: отчет совместной консультации экспертов ФАО / ВОЗ. Бангкок, Тайланд; 2004 г., 21-30 сентября 1998 г.

3. Галло С., Фан А., Ванстон Калифорния, Родд С., Вейлер Х.А.Изменение уровня 25-гидроксивитамина D в плазме не отличалось у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, которые получали ежедневную добавку эргокальциферола или холекальциферола в течение 3 месяцев. J Nutr. 2013; 143 (2): 148-53.

4. Хо М.Л., Йен Х.С., Цанг Р.С., Спекер Б.Л., Чен XC, Николс Б.Л. Рандомизированное исследование воздействия солнечного света и сывороточного 25-OHD у младенцев на грудном вскармливании в Пекине, Китай. J Pediatr. 1985; 107 (6): 928-31.

5. Удай С., Хоглер В. Пищевой рахит и остеомаляция в XXI веке: пересмотренные концепции, общественное здравоохранение и стратегии профилактики.Curr Osteoporos Rep. 2017.

6. Вагнер К.Л., Грир Ф.Р. Профилактика рахита и дефицита витамина D у младенцев, детей и подростков. Педиатрия. 2008; 122 (5): 1142-52.

7. Комитет по здоровью коренных народов, инуитов и метисов, Канадское педиатрическое общество. Добавки витамина D: Рекомендации для канадских матерей и младенцев. Педиатр детского здоровья. 2007; 12 (7): 583-9.

8. ИНТЕРСАН Глобальный УФ-проект. Путеводитель и компендиум.Уменьшите бремя болезней, вызванных воздействием ультрафиолетового излучения, при этом безопасно наслаждаясь солнцем. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2003.

9. Pietrek J, Otto-Buczkowska E, Kokot F, Karpiel R, Cekanski A. Концентрация 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови младенцев при периодическом профилактическом лечении высокими дозами витамина D3. Arch Immunol Ther Exp (Warsz). 1980; 28 (5): 805-14.

10. Даводу А., Агарвал М., Хоссейн М., Кочийил Дж., Зайед Р. Гиповитаминоз D и дефицит витамина D у младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании, и их матерей летом: обоснование добавления витамина D грудным младенцам.J Pediatr. 2003; 142 (2): 169-73.

11. Джонсон Г. Х., Уиллис Ф. Судороги как признак рахита у младенцев. Med J Aust. 2003; 178 (9): 467.

12. Педерсен П., Михаэльсен К.Ф., Мольгаард С. Дети с пищевым рахитом обращались в больницы Копенгагена в течение 10-летнего периода. Acta Paediatr. 2003; 92 (1): 87-90.

13. Госвами Р., Гупта Н., Госвами Д., Марваха Р.К., Тандон Н., Кочупиллаи Н. Распространенность и значение низких концентраций 25-гидроксивитамина D у здоровых людей в Дели.Am J Clin Nutr. 2000; 72 (2): 472-5.

14. Бассир М., Лабори С., Лапиллон А., Кларис О., Шаппюи М.С., Зал БЛ. Дефицит витамина D у иранских матерей и их новорожденных: пилотное исследование. Acta Paediatr. 2001; 90 (5): 577-9.

15. Андиран Н., Йордам Н., Озон А. Факторы риска дефицита витамина D у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, и их матерей. Питание. 2002; 18 (1): 47-50.

16. Nozza JM, Rodda CP. Дефицит витамина D у матерей младенцев, больных рахитом.Med J Aust. 2001; 175 (5): 253-5.

17. Паласиос С., Гонсалес Л. Является ли дефицит витамина D серьезной глобальной проблемой общественного здравоохранения? J Стероид Biochem Mol Biol. 2014; 144 Pt A: 138-45.

18. Woolcott CG, Giguere Y, Weiler HA, Spencer A, Forest JC, Armson BA, et al. Детерминанты витаминного статуса у беременных и новорожденных. Может J Общественное здравоохранение. 2016; 107 (4-5): e410-e6.

19. Давенпорт М.Л., Учкун А., Каликоглу А.С. Как педиатры назначают витаминные добавки младенцам: способствуют ли они рахиту? Педиатрия.2004; 113 (1 Пет 1): 179-80.

20. Shaikh U, Alpert PT. Рекомендации по применению витамина D в Лас-Вегасе, Невада. J Hum Lact. 2004; 20 (1): 56-61.

21. Крогстранд К.С., Парр К. Врачи запрашивают дополнительную информацию по решению проблем, чтобы продвигать и поддерживать грудное вскармливание. J Am Diet Assoc. 2005; 105 (12): 1943-7.

22. Клегхорн С. Консультируют ли патронажные сестры матерям по поводу витаминных добавок для их младенцев в соответствии с рекомендациями правительства по предотвращению рахита? J Hum Nutr Diet.2006; 19 (3): 203-8.

23. Tarrant RC, Sheridan-Pereira M, McCarthy RA, Younger KM, Kearney JM. Практика применения пищевых добавок для беременных и младенцев в Ирландии: значение для клиницистов и политиков. Ир Мед Дж. 2011; 104 (6): 173-7.

24. Галло С., Жан-Филипп С., Родд С., Вейлер Х.А. Добавки витамина D канадским младенцам: практика матерей Монреаля. Appl Physiol Nutr Metab. 35 (3): 303-9.

25. Ланде Б., Андерсен Л.Ф., Баэруг А., Трюгг К.Ю., Лунд-Ларсен К., Вейерод М.Б. и др.Практика вскармливания младенцев и связанные с ними факторы в первые шесть месяцев жизни: норвежское исследование питания детей грудного возраста. Acta Paediatr. 2003; 92 (2): 152-61.

26. Дратва Дж., Мертен С., Аккерман-Либрих Ю. Добавки витамина D в швейцарских младенцев. Swiss Med Wkly. 2006; 136 (29-30): 473-81.

27. Самора С.А., Риццоли Р., Белли, округ Колумбия, Слосман Д.О., Бонжур Дж. П. Добавки витамина D в младенчестве связаны с более высокой минеральной массой костей у девочек препубертатного возраста.J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84 (12): 4541-4.

28. Пронзини Ф., Бартоли Ф., Ванони Ф., Корильяно Т., Рагацци М., Баличе П. и др. Вкусовые качества препаратов витамина D3 регулируют соблюдение режима приема добавок в младенчестве. Clin Pediatr Endocrinol. 2008; 17 (2): 57-60.

29. Мартинес Дж. М., Бартоли Ф., Рекальдини Э., Лаванчи Л., Бьянкетти М. Г.. Сравнение вкусовых качеств двух разных жидких препаратов колекальциферола (витамина D3) у здоровых новорожденных и младенцев. Clin Drug Investigation.2006; 26 (11): 663-5.

30. Бартоли Ф., Мартинес Дж. М., Феррарини А., Рекальдини Е., Бьянкетти М. Г.. Плохое соблюдение профилактического приема витамина D3 в Швейцарии. J Pediatr Endocrinol Metab. 2006; 19 (3): 281-2.

31. Кадарио Ф, Савастио С., Маньяни С., Сина Т., Пальярдини В., Белломо Дж. И др. Высокая распространенность дефицита витамина D среди матерей и новорожденных коренных жителей по сравнению с матерями-мигрантами и новорожденными на севере Италии: призыв к действию с более сильной программой профилактики. PLoS One.2015; 10 (6): e0129586.

32. Моффат Т., Селлен Д., Уилсон В., Андерсон Л., Чедвик С., Амарра С. Сравнение потребления пищевых добавок с витамином D для младенцев канадскими матерями, иммигрантами и беженками. J Transcult Nurs. 2015; 26 (3): 261-9.

33. Мадар А.А., Стене Л.К., Мейер Х.Э. Статус витамина D среди матерей-иммигрантов из Пакистана, Турции и Сомали и их младенцев, посещающих детские клиники в Норвегии. Br J Nutr. 2009; 101 (7): 1052-8.

34.Маннс К.Ф., Симм П.Дж., Родда С.П., Гарнетт С.П., Захарин М.Р., Уорд Л.М. и др. Заболеваемость рахитом из-за недостаточности витамина D среди австралийских детей: исследование Австралийского педиатрического эпиднадзора. Med J Aust. 2012; 196 (7): 466-8.

35. Йесте Д., Карраскоза А. Питательный рахит в детстве: анализ 62 случаев]. Med Clin (Barc). 2003; 121 (1): 23-7.

36. Крайтер С.Р., Шварц Р.П., Киркман Х.Н., мл., Чарльтон П.А., Каликоглу А.С., Давенпорт М.Л. Пищевой рахит у афроамериканцев, вскармливаемых грудью.J Pediatr. 2000; 137 (2): 153-7.

37. Шах М., Салхаб Н., Паттерсон Д., Сийкали М. Нутриционный рахит по-прежнему поражает детей в северном Техасе. Tex Med. 2000; 96 (6): 64-8.

38. Binet A, Kooh SW. Устойчивость рахита, вызванного дефицитом витамина D, в Торонто в 1990-е годы. Может J Общественное здравоохранение. 1996; 87 (4): 227-30.

39. Хаворт Дж. С., Диллинг Л. А.. Витамин-D-дефицитный рахит в Манитобе, 1972-84. CMAJ. 1986; 134 (3): 237-41.

40.Beck-Nielsen S, Jacobsen B, Gram J, Brixen K, Jensen T. Заболеваемость и распространенность пищевого и наследственного рахита в южной Дании. Eur J Endocrinol. 2008.

41. Маннс К.Ф., Шоу Н., Кили М., Спекер Б.Л., Тэчер Т.Д., Озоно К. и др. Рекомендации глобального консенсуса по профилактике пищевого рахита и борьбе с ним. J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101 (2): 394-415.

42. Pettifor JM. Скрининг пищевого рахита в сообществе. J Стероид Biochem Mol Biol.2016; 164: 139-44.

43. Ward LM, Gaboury I., Ladhani M, Zlotkin S. Витамин D-дефицитный рахит среди детей в Канаде. CMAJ. 2007; 177 (2): 161-6.

44. Добавки витамина D в раннем детстве и риск развития сахарного диабета I типа (инсулинозависимого). Исследовательская группа EURODIAB Substudy 2. Диабетология. 1999; 42 (1): 51-4.

45. Stene LC, Ulriksen J, Magnus P, Joner G. Использование рыбьего жира во время беременности связано с более низким риском развития диабета I типа у потомства.Диабетология. 2000; 43 (9): 1093-8.

46. ​​Hypponen E, Laara E, Reunanen A, Jarvelin MR, Virtanen SM. Потребление витамина D и риск диабета 1 типа: когортное исследование при рождении. Ланцет. 2001; 358 (9292): 1500-3.

47. Stene LC, Joner G. Использование рыбьего жира в течение первого года жизни связано с более низким риском развития диабета 1 типа в детстве: крупное популяционное исследование случай-контроль. Am J Clin Nutr. 2003; 78 (6): 1128-34.

48.Муллин Г.Е., Добс А. Витамин d и его роль в развитии рака и иммунитета: рецепт солнечного света. Nutr Clin Pract. 2007; 22 (3): 305-22.

49. Атас Э., Карадемир Ф., Эрсен А., Мерал С., Айдиноз С., Сулейманоглу С. и др. Сравнение ежедневных доз добавок 200 и 400 МЕ витамина D для младенцев. Eur J Pediatr. 2013; 172 (8): 1039-42.

50. Сиафарикас А., Пиазена Х., Фейстер У., Булсара М.К., Мефферт Х., Гессе В. Рандомизированное контролируемое испытание, в котором анализируются добавки 250 против 500 единиц витамина D3, воздействие солнца и окружающие факторы у младенцев, находящихся на грудном вскармливании.Arch Dis Child. 2011; 96 (1): 91-5.

51. Greer FR, Marshall S. Содержание минералов в костях, концентрации метаболитов витамина D в сыворотке и воздействие ультрафиолетового света B у младенцев, которых кормили грудным молоком с добавками витамина D2 и без них. J Pediatr. 1989; 114 (2): 204-12.

52. Грир Ф. Р., Сирси Дж. Э., Левин Р. С., Стейхен Дж. Дж., Стейхен-Аше П. С., Цанг Р. К.. Минеральное содержание в костях и концентрация 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови у младенцев на грудном вскармливании с добавлением витамина D и без него: наблюдение через год.J Pediatr. 1982; 100 (6): 919-22.

53. Specker BL, Ho ML, Oestreich A, Yin TA, Shui QM, Chen XC, et al. Перспективное исследование добавок витамина D и рахита в Китае. J Pediatr. 1992; 120 (5): 733-9.

54. Галло С., Комо К., Ванстон С., Агеллон С., Шарма А., Джонс Дж. И др. Влияние различных доз пероральных добавок витамина D на статус витамина D у здоровых младенцев, находящихся на грудном вскармливании: рандомизированное исследование. ДЖАМА. 2013; 309 (17): 1785-92.

55.Holmlund-Suila E, Viljakainen H, Hytinantti T, Lamberg-Allardt C, Andersson S, Makitie O. Вмешательство с применением высоких доз витамина d у младенцев — влияние на статус витамина d, гомеостаз кальция и прочность костей. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (11): 4139-47.

56. Ziegler EE, Nelson SE, Jeter JM. Добавление витамина D младенцам на грудном вскармливании: рандомизированное испытание зависимости реакции от дозы. Pediatr Res. 2014; 76 (2): 177-83.

57. Мадар А.А., Клепп К.И., Мейер Х.Э. Влияние капель свободного витамина D (2) на 25-гидроксивитамин D в сыворотке у младенцев иммигрантского происхождения: кластерное рандомизированное контролируемое исследование.Eur J Clin Nutr. 2009; 63 (4): 478-84.

58. МакНалли Дж. Д., Илириани К., Пойсупап С., Сэмпсон М., О’Хирн К., Макинтайр Л. и др. Быстрая нормализация уровня витамина D: метаанализ. Педиатрия. 2015; 135 (1): e152-66.

59. Министерство здравоохранения и социального обеспечения Канады. Добавки витамина D для младенцев на грудном вскармливании. Оттава, Канада; 2004. Отчет №: h54-74 / 2004E.

60. Беккер В. [Новые скандинавские рекомендации по питанию 2004 года. Физическая активность так же важна, как и хорошее питание].Lakartidningen. 2005; 102 (39): 2757-8, 60-2.

61. Правительство Австралии, Министерство здравоохранения и старения, Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям. Референсные значения питательных веществ для Австралии и Новой Зеландии, включая рекомендуемые пищевые рационы: Содружество Австралии; 2005 г.

62. Пакстон Г.А., Тил Г.Р., Ноусон, Калифорния, Мейсон Р.С., МакГрат Дж. Дж., Томпсон М. Дж. И др. Витамин D и здоровье беременных, младенцев, детей и подростков в Австралии и Новой Зеландии: заявление о позиции.Med J Aust. 2013; 198 (3): 142-3.

63. Vidailhet M, Mallet E, Bocquet A, Bresson JL, Briend A, Chouraqui JP, et al. Витамин D: по-прежнему актуален для детей и подростков. Позиционный документ Комитета по питанию Французского педиатрического общества. Arch Pediatr. 2012; 19 (3): 316-28.

64. Perez-Lopez FR, Pasupuleti V, Mezones-Holguin E, Benites-Zapata VA, Thota P, Deshpande A, et al. Влияние добавок витамина D во время беременности на исходы у матери и новорожденного: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Fertil Steril. 2015; 103 (5): 1278-88 e4.

65. Ян Н., Ван Л., Ли З, Чен С., Ли Н., Е Р. Влияние добавок витамина D во время беременности на неонатальные концентрации витамина D и кальция: систематический обзор и метаанализ. Nutr Res. 2015; 35 (7): 547-56.

66. Паласиос С., Де-Регил Л.М., Ломбардо Л.К., Пена-Росас Дж. П. Добавки витамина D во время беременности: обновленный мета-анализ исходов для беременных. J Стероид Biochem Mol Biol. 2016; 164: 148-55.

Заявление об ограничении ответственности

Только названные авторы несут ответственность за мнения, выраженные в этом документе.

Декларации интересов

Заявления о конфликте интересов были получены от всех названных авторов, и конфликтов выявлено не было.

добавок витамина D на индийском рынке

Я. Лхамо, Прита Каур Чуг ^* и К. Д. Трипати

Кафедра фармакологии, Медицинский колледж Вардхамана Махавира и больница Сафдарджунг, Нью-Дели-110 029, Индия

* Автор, ответственный за переписку:

Прита Каур Чуг
Кафедра фармакологии, Медицинский колледж Вардхамана Махавира и больница Сафдарджунг, Нью-Дели-110 029, Индия
Эл. Почта: [адрес электронной почты защищен]

Дата подачи	15 декабря 2014
Дата редакции	22 ноября 2015
Дата приемки	07 февраля 2016
Indian J Pharm Sci 2016; 78 (1): 41-47

Это статья в открытом доступе, распространяемая на условиях Creative Commons Attribution? NonCommercial? ShareAlike 3.0 Лицензия, которая позволяет другим создавать ремиксы, настраивать и развивать работу некоммерчески, при условии, что автор указан и новые творения лицензируются на идентичных условиях.

DOI : 10.4103 / 0250-474X.180248

Аннотация

В настоящее время известно, что дефицит витамина D — проблема здоровья во всем мире. В нашей стране из-за отсутствия фортификации пищевых продуктов добавление фармацевтических препаратов является единственным средством лечения дефицита витамина D.Мы стремились изучить состав и доступность различных препаратов витамина D на индийском рынке, данные о которых были собраны из ежегодного сборника лекарств. Препараты оценивали по общему количеству, различным составам, компонентам и количеству каждого компонента, присутствующего в составе. Витамин D3 доступен в форме холекальциферола, альфакальцидиола и кальцитриола в виде однокомпонентных продуктов и в сочетании с кальцием и другими микроэлементами. Большинство добавок содержат кальцитриол (46.5%) или альфакальцидиол (43%) в виде таблеток (51,1%) и капсул (35,2%). Холекальциферол, предпочтительная форма для профилактики и лечения состояний дефицита витамина D, составляет лишь 10% доступных на рынке препаратов. Высокие рыночные продажи кальциевых добавок, содержащих кальцитриол, указывают на увеличение потребления кальцитриола, а не холекальциферола; которые могут предрасполагать к токсичности. Существует потребность в маркетинге и рациональном назначении соответствующих добавок витамина D якобы здоровому населению Индии.Осуществление программ просвещения и вмешательства среди населения с соблюдением строгих правил могло бы повысить осведомленность и ограничить бесконтрольное потребление витамина D, содержащего пищевые добавки. Эта задача в области здравоохранения требует эффективной политики в области питания, программ обогащения и добавок, а также партнерства между правительством, здравоохранением и промышленностью для защиты здоровья населения Индии в целом.

Ключевые слова

Витамин D, Индия, витамин, добавки, питание, здоровье

Широко признано, что дефицит витамина D (ДВД) является глобальной проблемой здравоохранения, которая влияет не только на здоровье опорно-двигательного аппарата, но и на различные острые и хронические заболевания [1].Низкий уровень витамина D был связан с повышенным риском сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, некоторых видов рака, снижения когнитивных функций, аутоиммунных расстройств и осложнений беременности [2]. Было подсчитано, что от 20 до 80% мужчин и женщин в США, Канаде и Европе испытывают дефицит витамина D [1,3,4]. На Ближнем Востоке и в Азии ДВД широко распространены как у детей, так и у взрослых [1,2,5]. Даже в Индии многочисленные исследования в различных регионах страны показывают, что примерно 70–90% практически здорового населения испытывают дефицит витамина D [6–9].Низкий статус витамина D преобладает независимо от возраста, пола, профессии, сельских / городских условий или регионального распределения [10,11] (, таблица 1, ).

Исследуемая популяция	Количество участников	Средний возраст (СО)	Государство	Средние уровни 25 (OH) D в сыворотке крови (нг / мл) (стандартное отклонение)		Список литературы
Молодые люди
Взрослые	50	28.15 (4,9) лет	Кашмир	11,26 (9,65)		Заргар и др. . [8]
Взрослые	90	22-23 года	Пенджаб и Харьяна	18,4 (4,3)		Тандон и др. . [12]
Взрослые горожане	31	25 (5) лет	Дели	18.87 (4,69)		Госвами и др. . [13]
Молодежь	186	18,6 (13) лет	Дели	12,96 (9,84)		Марваха и др. . [14]
Взрослые горожане	642	31,4 (13,4) года	Дели	7 (4.08)		Госвами и др. . [15]
Взрослые жители сельских районов	57	42–43 года	Дели	14,56 (9)		Госвами и др. . [7]
Взрослые горожане	125	45,5 (0,95) лет	Тирупати	13.52 (0,59)		Харинараян и др. . [16]
Взрослые горожане	214	26–30 лет	Мумбаи	12,80 (7,94)		Multani и др. . [17]
Младенцы и дети
Младенцы, вскармливаемые исключительно грудью	97	10 недель	Дели	12.59 (8,37)		Агарвал и др. . [18]
Младенцы на грудном вскармливании	60	3,0 (0,14) мес	Дели	9,03 (4,63)		Mehrotra и др. . [19]
Младенцы	127	3 месяца	Дели	6.5 (4,0)		Агарвал и др. . [20]
Младенцы, городская зона	26	16 ± 4,1 мес	Дели	12,4 (7)		Агарвал и др. . [11]
Девочки-подростки	50	14,7 (0,10) лет	Пуна	9.36		Khadilkar и др. . [21]
Подростки	3089	10–18 лет	Дели	10,4 (0,4)		Марваха и др. . [22]
Беременные и кормящие женщины
Кормящие матери	342	24.6 (2,8) лет	Дели	7,84 (3,32)		Марваха и др. . [23]
Кормящие матери	180		Дели	10,88 (5,8)		Сет и др. . [24]
Беременные	207	24.0 (4,1) года	Лакхнау	14,00 (9,3)		Sachan и др. . [25]
Беременные	42	20–35 лет	Мумбаи	22,99 (10,93)		Bhalla и др. . [26]
Беременные	559	24 года	Майсур	15.12 (9,6)		Фаррант и др. . [27]
Беременные	521	24,6 (2,8) года	Дели	9,28 (4,88)		Марваха и др. . [14]

SD: стандартное отклонение, 25 (OH) D: 25? Гидроксивитамин D

Таблица 1: Уровни витамина D в сыворотке в различных группах населения по всей Индии

Основным источником витамина D является воздействие солнечного света.Было высказано предположение, что у индейцев достаточно витамина D из-за достаточного количества солнечного света в течение всего года [6]. Однако снижение кожного синтеза витамина D можно объяснить ограниченным воздействием ультрафиолета из-за повышенной пигментации кожи, местного применения солнцезащитного крема, определенных социокультурных практик и городского образа жизни [6]. Вторичные источники включают диетическое потребление продуктов, естественно богатых витамином D, таких как лосось, жир печени трески, сушеные грибы или продукты, обогащенные витамином D [2,28].В нашей стране доступность, приемлемость и стоимость этих диетических продуктов ограничивают их широкое использование населением в целом. Это сложное взаимодействие между недостаточным пребыванием на солнце, недостаточным потреблением и эффективными стратегиями обогащения пищевых продуктов делает азиатское индийское население особенно восприимчивым к недостаточности / дефициту витамина D. Таким образом, добавление витамина D в виде фармацевтических препаратов является одним из наиболее эффективных способов профилактики и лечения ДВД в группах высокого риска [29].Поэтому мы провели исследование, чтобы установить наличие и состав различных фармацевтических препаратов витамина D на индийском рынке.

Материалы и методы

Это исследование проводилось для определения количества и состава различных фармацевтических препаратов витамина D. Данные для исследования были собраны из ежегодного сборника лекарств под названием The Drug Today 2013 (выпуск за октябрь – декабрь 2013 г.) и этикеток продуктов. Препараты оценивали по общему количеству, различным составам, компонентам и количеству каждого компонента, присутствующего в составе.

Результаты

Анализ различных препаратов витамина D

Всего на индийском рынке доступно 258 составов витамина D. Витамин D обычно доступен в двух формах: витамин D2 (эргокальциферол) и витамин D3 (холекальциферол). Всего два препарата содержат витамин D2 (эргокальциферол). Более 99,9% препаратов содержат витамин D3 в форме альфакальцидиола (25-гидроксихолекальциферол), кальцитриола (1,25-дигидроксихолекальциферол) или холекальциферола (неактивный витамин D).Большинство препаратов содержат кальцитриол (n = 120, 46,5%) или альфакацидиол (n = 111; 43,02%). Примерно 10% препаратов содержат холекальциферол (n = 27, 10,5%) ( рис. 1 , таблицы 2 и 3 ).

Рис. 1: Различные препараты витамина D, доступные на индийском рынке. Все доступные препараты холекальциферола (ХК) (10,5%) содержат только витамин D3. 39% препаратов кальцитриола содержат витамин D3 в сочетании с минералами / витаминами (C-MV) и 7.5% содержат только витамин D3 (С). 23,22% препаратов альфакальцидиола содержат витамин D3 в сочетании с минералами / витаминами (A-MV) и 19,8% содержат только витамин D3 (A)

	Альфакальцидиол (25-гидроксихолекальциферол)	Кальцитриол (1,25 дигидроксихолекальциферол)	Холекальциферол (неактивный витамин D)	Всего
Общее количество препаратов (%) *	111 (43.02)	120 (46,5)	27 (10,5)	258 (100) *
Количество препаратов, содержащих только	22 (19,8)	9 (7,5)	27 (100)	58 (22,4) *
Витамин D3 (%) **
Количество препаратов, содержащих витамин D3, в	85 (76.5)	26 (21,6)	0	111 (43) *
комбинация с кальцием (%) **
Количество препаратов, содержащих витамин D3	10 (9,0)	87 (72,5)	0	97 (37.6) *
в сочетании с цинком (%) **
Количество составляющих (диапазон)	1–14	1–12	1	1–14
Количество препаратов в таблетках (%) **	68 (61.2)	60 (50)	4 (14,8)	132 (51,1) *
Количество препаратов в капсулах (%) **	35 (31,5)	53 (44,1)	3 (11,1)	91 (35,2) *
Количество препаратов для инъекций (%)	0	2 (1.6)	4 (14,8)	6 (2,3) *
Количество препаратов в пакетах (%)	0	0	17 (62,9)	17 (6,5) *

*: процент от общего количества препаратов витамина D; **: процент от общего количества данного препарата витамина D

Таблица 2: Препараты с витамином D3, доступные на рынке

Фирменное наименование	Компания	Биохимическая форма витамина D	Состав	Количество витамина D	Доступен как	Стоимость (INR)
Rocaitrol	Abott Healthcare Pvt.ООО	Холекальциферол	Капсулы	0,25 мкг	10 капсул	175,4 / 17,5 *
Калосто	Abott Healthcare Pvt. ООО	Кальцитриол	Капсулы	0,25 мкг	15 капсул	198.36 / 13,22 *
Альфа кальцирол	Кадила Фармасьютикал Лтд.	Альфакальцидиол	Капсулы	0,25 мкг	10 капсул	48,87 / 4,8 *
Альфарих	Cipla Ltd.	Альфакальцидиол	Капсулы	0.25 мкг	10 капсул	54,30 / 5,4 *
Альфадо	GlaxoSmithKline Pharmaceuticals Ltd.	Альфакальцидиол	Капсулы	0,25 мкг	10 капсул	54,30 / 5,4 *
Альфа Д3	GlaxoSmithKline Pharmaceuticals Ltd.	Альфакальцидиол	Капсулы	0,5 мкг	10 капсул	268 / 26,8 *
Рокалтрол	Сан Фармасьютикал Индастриз Лтд.	Кальцитриол	Капсулы	0,25 мкг	10 капсул	123/12.3 *
Альфадол	Panacea Biotec Ltd.	Альфакальцидиол	Капсулы	0,25 мкг	10 капсул	169 / 16,9 *
Витанова С.Г.	Zuventus Healthcare Ltd.	Холекальциферол	Капсулы	60 000 МЕ	10 капсул	250/25 *
Квенте D3	Стэнли Здравоохранение	Холекальциферол	Капсулы	60 000 МЕ	4 капсулы	86.25 / 21,5 *
Минрозет	Win Medicare Ltd.	Альфакальцидиол	Капсулы	0,25 мкг	10 капсул	56,8 / 5,6 *
Calcit SG	ZudusCadila Healthcare Ltd.	Альфакальцидиол	Таблетки	0.25 мкг	10 таблеток	94,40 / 9,4 #
Vitalcal	Genesis Biotec Inc.	Холекальциферол	Таблетки	60 000 МЕ	4 таблетки	96,00 / 24 #
Хира D3	Hiral Lab Ltd.	Холекальциферол	Таблетки	60 000 МЕ	4 таблетки	80/20 #
Calcit SG	ZudusCadila	Альфакальцидиол	Таблетки	0,25 мкг	10 таблеток	94.40 / 9,4 #
Арахитол	Solvay Pharma India Pvt. ООО	Холекальциферол	Впрыск	600 000 МЕ	1 инъекция (2 мл)	34
Fovit D3	Forgo Pharmaceuticals (P) Ltd.	Холекальциферол	Впрыск	600 000 МЕ	1 инъекция (1 мл)	21.90
D3 UP	Abott Healthcare Pvt Ltd.	Холекальциферол	Гранулы	60 000 МЕ	1 пакет	21
Caldikind	Mankind Pharmaceutical Pvt. ООО	Холекальциферол	Гранулы	60 000 МЕ	1 пакет	21
Calotec D3	Lupine Laboratories Ltd.	Холекальциферол	Порошок	60 000 МЕ	1 г	29
Сорват	Гленмарк	Кальцитриол	Мазь	0,0003%	20 г	175
Rosical	Сан Фарма	Кальцитриол	Мазь	3 мкг	15 г	213

INR: индийские национальные рупии *: стоимость капсулы; ^# : стоимость планшета

Таблица 3: Общедоступных препаратов под маркой витамина D на рынке

Различные формы витамина D

Наиболее распространенная форма для перорального приема — таблетки (n = 132, 51.1%) и капсулы (n = 91, 35,2%). Хотя альфакальцидиол и кальцитриол обычно доступны в виде таблеток и капсул; холекальциферол находится в форме гранул в пакетиках (n = 17, 62,9%). Другие лекарственные формы включают сиропы и мягкие желатиновые капсулы. Хотя пероральный прием в форме капель обычно рекомендуется для младенцев и детей, подросткам и взрослым обычно назначают таблетки, капсулы или гранулы в качестве добавок. Хотя все препараты холекальциферола доступны в виде единого компонента; более 75% препаратов альфакальцидиола также содержат кальций (n = 85, 76.5%). Большинство препаратов кальцитриола сочетается с цинком или сульфатом цинка (n = 87, 72,5%). Препараты витамина D также содержат различные другие минералы / витамины, такие как магний, медь, бор, метилкобаламин, витамин E, витамин K, витамин C, пиридоксин, фолиевая кислота, бета-каротин, глутаминовая кислота, марганец, омега-3 и докозапентаеновая кислота. Таблетки и капсулы содержат от 10 МЕ (0,25 мкг) до 10000 МЕ (25 мг) витамина D и обычно вводятся ежедневно. Пакетики холекальциферола, содержащие гранулы витамина D в количестве до 60 000 МЕ витамина D, вводятся еженедельно.Препарат витамина D2 (доксеркальциферол) доступен в форме таблеток (два препарата), содержащих 20 МЕ (0,5 мкг) и 100 МЕ (2,5 мкг) соответственно (, таблица 3, ).

Анализ затрат

Анализ затрат показывает, что таблетки / капсулы альфакальцидиола (эквивалентно 10 МЕ витамина D) и кальцитриола (0,25 мкг) обычно стоят 5,5 и 7 индийских рупий соответственно (, таблица 4, ). В то время как гранулы холекальциферола (эквивалент 60 000 МЕ) стоят 20 индийских рупий.Обычная схема лечения ДВД составляет 60000 МЕ еженедельно в течение восьми недель, что стоит примерно 160 индийских рупий. Кроме того, ежемесячный прием витамина D в качестве поддерживающей терапии в течение года будет стоить 240 индийских рупий.

	Альфакальцидиол	Кальцитриол	Холекальциферол (60,000 МЕ)
	(0,25 мкг) 10 МЕ	(0.25 мкг) 10 МЕ
Средняя стоимость	4,3	5,15	10,10
Модальный	5,5	7	20
Диапазон затрат	0,75–7,5 (10 МЕ)	3–13,5 (10 МЕ)	4.9 (5000 МЕ)
таблетки (крепость)
Диапазон затрат	3–22,6 (10 МЕ)	4–12,9 (10 МЕ)	5,9 (1000 МЕ)
капсулы (крепость)
Стоимость гранул	16 (60 000 МЕ)	NA	0.73–23,23
(сила)			(60 000 МЕ)

NA: Нет данных

Таблица 4: Стоимость (в индийских национальных рупиях) различных лекарственных форм витамина D3 Препараты

Обсуждение

Состояние дефицита витамина D стало одним из наиболее распространенных и недиагностируемых заболеваний в мире [1,30].Недавние данные свидетельствуют о том, что недостаточное пребывание на солнце является наиболее важным фактором этой глобальной пандемии, поскольку очень немногие продукты питания естественным образом содержат витамин D (выловленный в дикой природе лосось и грибы, подвергшиеся воздействию УФ-излучения) [2]. Анализ у детей и взрослых показывает, что диетические источники совершенно неадекватны для обеспечения рекомендованных диетических норм (RDA) для витамина D. У нашего населения кожное производство витамина D дополнительно ограничивается повышенным содержанием меланина в коже или избеганием солнечных лучей за счет использования солнцезащитных кремов. , обширное прикрытие одежды из-за социокультурных обычаев или пребывания в помещении большую часть дня [6].Статус дефицита витамина D можно скорректировать либо путем обогащения витамином D (добавление микронутриентов в обработанные пищевые продукты), либо с помощью добавок (предоставление относительно больших доз микронутриентов, обычно в форме таблеток, капсул или сиропа). Обогащение витамином D является эффективным и пассивным способом увеличения потребления витамина D как среди населения в целом, так и среди уязвимых групп [31–33]. Однако он требует политической приверженности и участия различных министерств (здравоохранения, сельского хозяйства и социального обеспечения) для разработки общенациональных стратегий для улучшения статуса витамина D среди населения.В нашей стране, где отсутствует инициатива по обогащению витамином D, единственной альтернативой являются добавки [34].

В ходе нашего анализа мы обнаружили, что доступны несколько добавок витамина D. Двумя распространенными формами являются витамин D3 (альфакальцидиол, холекальциферол и кальцитриол) и витамин D2 (эргокальциферол). Данные свидетельствуют о том, что холекальциферол превосходит эргокальциферол с точки зрения эффективности, повышения и поддержания концентрации 25 (OH) D и сохранения формы хранения витамина D [35,36].В нашем анализе мы не смогли установить причину отсутствия препаратов витамина D2 на индийском рынке. Большинство препаратов, доступных на рынке, содержат витамин D3 (99,9%). Около половины препаратов (46,5%) содержат кальцитриол в форме таблеток или капсул по 0,25 мкг. Кальцитриол имеет быстрое начало действия с коротким периодом полувыведения 6 часов. Он наиболее полезен при хроническом заболевании почек и при рахите с дефицитом витамина D типа I и типа II (VDDR) со сниженным синтезом кальцитриола.Хотя кальцитриол является наиболее общедоступной формой, он не является предпочтительным средством для лечения дефицита питания или терапии стосс (однократная пероральная / внутримышечная терапия). Это связано с высокой частотой гиперкальциемии и требует мониторинга уровня кальция в сыворотке. Кроме того, когда кальцитриол используется в качестве добавки, уровни 25 (OH) D не указывают на клинический статус витамина D. Кальцитриол не накапливает запасов и является дорогостоящим препаратом [37].Около 43% препаратов содержали альфакальцидиол (25 дигидроксихолекальциферол). Чаще всего он выпускается в виде таблеток или капсул по 10 МЕ, обычно в сочетании с кальцием (76,5% препаратов альфакальцидиола). Альфакальцидиол имеет быстрое начало действия с периодом полувыведения 2-3 недели. Он не требует 25-гидроксилирования в печени и поэтому наиболее полезен для пациентов с заболеваниями печени. Примерно 10% препаратов витамина D3 доступны в виде холекальциферола.Это неактивная негидроксилированная форма витамина D3, синтезируемая в коже из 7-дегидрохолестерина. Он имеет медленное начало действия с периодом полувыведения 12-30 дней. Таким образом, это предпочтительная форма для профилактики или лечения состояний дефицита витамина D [37].

Витамин D можно вводить ежедневно, еженедельно, ежемесячно или каждые 4 месяца для поддержания адекватной концентрации 25 (OH) D в сыворотке [38-40]. Высокую болюсную дозу витамина D (до 300 000 МЕ) можно использовать вначале у людей с тяжелой формой ДВД.Повторные болюсы высоких доз витамина D с интервалами от 6 до 12 месяцев использовались в условиях дома престарелых, но стабильная концентрация 25 (OH) D в сыворотке, вероятно, будет поддерживаться более частыми и более низкими дозами витамина. D. Эффективной стратегией лечения дефицита витамина D у детей и взрослых является введение 50 000 МЕ витамина D3 один раз в неделю в течение 6-8 недель соответственно [41,42]. Для предотвращения рецидива эффективно введение от 600 до 1000 МЕ / день [43].В нашей стране большинство рыночных препаратов содержат 60 000 МЕ и обычно рекомендуются в течение 6-8 недель для получения адекватных концентраций 25 (OH) D в сыворотке крови. Обычно требуется ежемесячная поддерживающая терапия, которая должна продолжаться более одного года [44]. Другое исследование показало, что однократной высокой дозы холекальциферола перорально в размере 120 000–180 000 МЕ достаточно, чтобы поднять 25 (OH) D за пределы диапазона дефицита. Однако для поддержания желаемой концентрации 25 (OH) D требуется поддерживающая доза [44,45].Наш анализ показывает, что первоначальная стоимость этого режима лечения составляет ок. 160 INR и поддерживающая терапия в течение года будет стоить 240 INR. Однако стоимость лечения обычно выше, поскольку добавки кальция назначаются вместе с терапией витамином D. Добавка витамина D

Добавки витамина D варьируются в зависимости от суточной нормы, допустимого верхнего уровня в разных возрастных группах и при определенных обстоятельствах [46]. В рекомендациях Института медицины (IOM) США предлагается уровень витамина D 20 нг / мл, достаточный для улучшения здоровья костей [47].Напротив, Эндокринное общество США рекомендует, чтобы уровень 25 (OH) D в сыворотке крови составлял 30 нг / мл (достаточность витамина D) для детей и взрослых, чтобы оптимизировать вероятность хорошего здоровья и избежать других рисков, связанных со статусом дефицита витамина D ( Таблица 5 ). Более того, в настоящее время признано, что ранее рекомендованное потребление витамина D в размере 200 МЕ / день в рекомендованных в Америке дозах или 400 МЕ / день в отчете ВОЗ совершенно неадекватно [46].Таким образом, рекомендуемая суточная суточная норма 600-800 МЕ для поддержания адекватного уровня витамина D [46]. В нашей стране Индийский совет медицинских исследований (ICMR) рекомендует ежедневную добавку 400 МЕ витамина D в день для индейцев в ситуациях минимального воздействия солнечного света [34]. Однако в свете последних данных существует необходимость обновить эти рекомендации относительно приема витамина D и его добавок у взрослых, уязвимого населения и уязвимых групп [48-50].Сейчас признано, что витамин D не так токсичен, как считалось раньше. IOM рекомендует, чтобы до 4000 МЕ витамина D в день были безопасными для большинства детей и взрослых. Исследования в различных популяциях показали, что взрослые могут переносить 10 000 МЕ витамина D в день в течение как минимум пяти месяцев без изменения содержания кальция в сыворотке или кальциевого выхода с мочой [50]. Однако в редких случаях токсичность витамина D может вызывать гиперкальциемию, гиперфосфатемию, нефрокальциноз и кальциноз мягких тканей, что способствует высокому риску смерти [51].

Классификация США IOM * [30]	Классификация эндокринного общества США [3]
Тяжелый дефицит: <5	Дефицит: <20
Дефицит: <15	Недостаточность: 21–29
Достаточность:> 20	Достаточность:> 30
Риск токсичности:> 50	Токсичность:> 150

Значения даны в нг / мл, МОМ: институт медицины

Таблица 5: Статус витамина D по отношению к уровням 25? Гидроксивитамина D

Исследования указывают на общее и широкое использование пищевых добавок среди населения [52,53].Хотя эти добавки часто используются с целью достижения пользы для здоровья путем предотвращения хронических заболеваний, кумулятивные эффекты от широкого использования добавок вместе с обогащением пищевых продуктов вызывают озабоченность по поводу превышения верхних рекомендуемых уровней и, таким образом, обеспечения долгосрочной безопасности [53]. В случае витамина D неконтролируемый прием альфакальцидиола и кальцитриола, которые не рекомендуются при состояниях дефицита витамина D, может привести к побочным эффектам / токсичности [54].Таким образом, рекомендуется использовать добавки только при наличии сильной медицинской причины, такой как симптоматическое заболевание, связанное с дефицитом питательных веществ [53]. Следует прекратить «сплошное назначение» этих добавок всем пациентам для длительного приема. Врачам необходимо оценить потребление пациентом питательных веществ с пищей, прием любых других поливитаминных добавок, возможные взаимодействия и назначать их только в индивидуальном порядке.

Широкое распространение ДВД среди населения Индии вызывает серьезную озабоченность.Необходимы адекватные меры для предотвращения ДВД с самого начала. Существует потребность в обучении масс разумному пребыванию на солнце для синтеза витамина D и диетического потребления продуктов, богатых витамином D. Обогащение общедоступных продуктов питания может предотвратить дефицит витамина D у нашего большого населения. Настоятельно необходимо сделать приоритетными разработку программ национального уровня для обеспечения регулируемых продуктов, обогащенных витамином D, по доступным ценам для населения Индии в целом.Что касается добавок витамина D, то их легкая доступность и постоянное самостоятельное введение требует осведомленности со стороны потребителей, фармацевтов, химиков, врачей и регулирующих органов, чтобы предотвратить неправильное использование и причинение серьезного вреда. Как показывают высокие продажи на рынке, высокое потребление кальцитриола в форме пищевой добавки с кальцием среди населения в целом может привести к серьезной гиперкальциемии, кальциевым камням и метастатическому кальцификации. Врачи, выписывающие рецепты, должны знать об этом потенциальном риске и должны назначать добавки только на индивидуальной основе в течение необходимой продолжительности.Эти добавки должны иметь соответствующую этикетку с указанием количества каждого компонента со специальными инструкциями / мерами предосторожности / предупреждениями, если таковые имеются. Требуются строгие правила, чтобы контролировать их маркетинг и доступность. От фармацевтических компаний / фармацевтических фирм, не соблюдающих нормативные положения, требуются соответствующие юридические действия.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Нет конфликта интересов.

Список литературы

1. Хоссейн-Нежад А, Холик М.Ф. Витамин D для здоровья: глобальная перспектива. Мэйо ClinProc 2013; 88: 720-55.
2. Holick MF. Дефицит витамина D. N Engl J Med 2007; 357: 266-8.
3. Ganji V, Zhang X, Tangpricha V. Концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке и оценки распространенности гиповитаминоза D среди населения США на основе данных, скорректированных с помощью анализов. J Nutr 2012; 142: 498-507.
4. Грин-Финстоун Л.С., Бергер С., де Гро М., Хэнли Д.А., Хидироглу Н., Сарафин К., и др. 25-гидроксивитамин D у взрослых канадцев: биологические, экологические и поведенческие корреляты. ОстеопоросИнт 2011; 22: 1389-99.
5. Филдс Дж., Триведи, Нью-Джерси, Хортон Э., Механик Дж. Витамин D в Персидском заливе: интегративная физиология и социально-экономические факторы. CurrOsteoporos Rep 2011; 9: 243-50.
6. Гупта А., Гупта Р. Дефицит витамина D в Индии: распространенность, причинно-следственные связи и меры вмешательства. Питательные вещества 2014; 6: 729-75.
7. Госвами Р., Кочупиллай Н., Гупта Н., Госвами Д., Сингх Н., Дудха А.Присутствие дефицита 25 (OH) D в сельской северо-индийской деревне, несмотря на обилие солнечного света. Дж. Ассошиэйтед Врачи Индия 2008; 56: 755-7.
8. Заргар А.Х., Ахмад С., Масуди С.Р., Вани А.И., Башир М.И., Лавай Б.А., и др. . Статус витамина D у практически здоровых взрослых в Кашмирской долине Индийского субконтинента. Postgrad Med J 2007; 83: 713-6.
9. Харинараян К.В., Рамалакшми Т., Прасад Ю.В., Судхакар Д., Шринивасарао П.В., Сарма К.В., и др. . Высокая распространенность низкого содержания кальция в пище, высокого потребления фитатов и дефицита витамина D у здоровых южных индейцев.Am J ClinNutr 2007; 85: 1062-7.
10. Гарг М.К., Марваха РК, Хадгават Р., Рамот Р., Оброй А.К., Механ Н., и др. . Эффективность нагрузочных доз витамина D на уровни 25-гидрокси витамина D в сыворотке у школьников-подростков: открытое нерандомизированное проспективное исследование. J PediatrEndocrinolMetab 2013; 26: 515-23.
11. Agarwal KS, Mughal MZ, Upadhyay P, Berry JL, Mawer EB,
12. Tandon N, Marwaha RK, Kalra S, Gupta N, Dudha A, Kochupillai N. Параметры костных минералов у здоровых молодых людей Индии с оптимальной доступностью витамина D.Натл Мед Дж. Индия 2003; 16: 298-302.
13. Госвами Р., Гупта Н., Госвами Д., Марваха РК, Тандон Н.,
14. Marwaha RK, Tandon N, Garg MK, Kanwar R, Narang A, Sastry A, et al. Статус витамина D у здоровых индейцев в возрасте 50 лет и старше. Дж. Ассошиэйтед Врачи Индия 2011; 59: 706-9.
15. Госвами Р., Марваха Р.К., Гупта Н., Тандон Н., Шринивас В., Томар Н., и др. Распространенность дефицита витамина D и его связь с аутоиммунитетом щитовидной железы у азиатских индейцев: исследование на уровне сообщества.Br J Nutr 2009; 102: 382-6.
16. Harinarayan CV, Ramalakshmi T., Prasad UV, Sudhakar D. Статус витамина D в Андхра-Прадеше: популяционное исследование. Индийский журнал J Med Res 2008; 127: 211-8.
17. Мултани С.К., Саратхи В., Шиване В., Бандгар Т.Р., Менон П.С., Шах Н.С. Исследование минеральной плотности костной ткани у врачей-ординаторов, работающих в клинической больнице. J Postgrad Med 2010; 56: 65-70.
18. Агарвал Н., Фариди М.М., Аггарвал А., Сингх О. Витамин D Состояние доношенных детей, вскармливаемых исключительно грудью, и их матерей из Индии.ActaPaediatr 2010; 99: 1671-4.
19. Mehrotra P, Marwaha RK, Aneja S, Seth A, Singla BM, Ashraf G, et al. Гиповитаминоз d и гипокальциемические припадки в младенчестве. Индийский педиатр 2010; 47: 581-6.
20. Агарвал Р., Вирмани Д., Джайпал М.Л., Гупта С., Гупта Н., Санкар М.Дж., и др. Статус витамина D у младенцев с низкой массой тела при рождении в Дели: сравнительное исследование. J Trop Pediatr 2012; 58: 446-50.
21. Khadilkar A, Crabtree NJ, Ward KA, Khadilkar V, Shaw NJ,
22. Марваха Р.К., Тандон Н., Редди Д.Р., Аггарвал Р., Сингх Р., Сони Р.К., и др. Уровень витамина D и минеральной плотности костей у здоровых школьников в северной Индии. Ам Дж. ClinNutr 2005; 82: 477-82.
23. Марваха Р.К., Тандон Н., Чопра С., Агарвал Н., Гарг М.К., Шарма Б., и др. Статус витамина D у беременных индийских женщин в разные триместры и разные сезоны и его корреляция с уровнями 25-гидроксивитамина D в сыворотке новорожденных. Br J Nutr 2011; 106: 1383-9.
24. Сет А., Марваха Р.К., Сингла Б., Анежа С., Мехротра П., Састри А., и др. Состояние питания с витамином D у младенцев и их матерей, вскармливаемых исключительно грудью. J PediatrEndocrinolMetab 2009; 22: 241-6.
25. Sachan A, Gupta R, Das V, Agarwal A, Awasthi PK, Bhatia V. Высокая распространенность дефицита витамина D среди беременных женщин и их новорожденных в северной Индии. Am J ClinNutr 2005; 81: 1060-4.
26. Bhalala U, Desai M, Parekh P, Mokal R, Chheda B. Субклинический гиповитаминоз D среди младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании. Индийский педиатр 2007; 44: 897-901.
27. Фаррант Х. Дж., Кришнавени Г. В., Хилл Дж. К., Бушер Б. Дж., Фишер Д. Д., Нунан К., и др. Недостаточность витамина D часто встречается у индийских матерей, но не связана с гестационным диабетом или изменением размера новорожденного. Eur J ClinNutr 2009; 63: 646-52.
28. Бьянкуццо Р.М., Янг А., Бибулд Д., Кай М.Х., Винтер М.Р., Кляйн Е.К., и др. . Обогащение апельсинового сока витамином D2 или витамином D3 столь же эффективно в качестве пероральной добавки для поддержания статуса витамина D у взрослых.Am J ClinNutr 2010; 91: 1621-6.
29. Vieth R, Carter G. Трудности с исследованиями питания с витамином D: объективные цели адекватности и анализы на 25-гидроксивитамин D. Eur J ClinNutr 2001; 55: 221-2.
30. Бен-Шошан М. Дефицит / недостаточность витамина D и проблемы в разработке глобальной политики по обогащению витамином D и добавкам у взрослых. Int J VitamNutr Res 2012; 82: 237-59.
31. Бабу США, Кальво MS. Современная Индия и дилемма витамина D: доказательства необходимости национальной программы обогащения пищевых продуктов.Mol Nutr Food Res 2010; 54: 1134-47.
32. Аллен Л., де Бенуа Б., Дари О., Харрел Р., редакторы. Рекомендации по обогащению пищевых продуктов микронутриентами. В: Продовольственная и сельскохозяйственная организация Объединенных Наций. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2009 г. Доступно по адресу: http://www.who.int/nutrition/publications/ micronutrients /

    94012 / en /. [Последний доступ 14 июля 2014 г.].

33. Calvo MS, Whiting SJ. Стратегии общественного здравоохранения по преодолению препятствий на пути к оптимальному статусу витамина D у групп населения с особыми потребностями.J Nutr 2006; 136: 1135-9.
34. Отчет экспертной группы Индийского совета медицинских исследований. Jamai-Osmania PO, Хайдарабад: Национальный институт питания, Индийский совет медицинских исследований, потребности в питательных веществах и рекомендуемые диеты для индейцев; 2009 г. Доступно по адресу: http://www.pfndai.com/Draft_RDA-2010.pdf. [Последний доступ 12 июля 2014 г.].
35. Бьянкуццо Р.М., Кларк Н., Рейтц Р.Э., Трависон Т.Г., Холик М.Ф. Концентрация 1,25-дигидроксивитамина D2 и 1,25-дигидроксивитамина D3 в сыворотке в ответ на добавление витамина D2 и витамина D3.J. ClinEndocrinolMetab 2013; 98: 973-9.
36. Park SY, Murphy SP, Wilkens LR, Yamamoto JF, Kolonel LN. Учет изменений в составе поливитаминных добавок улучшает оценки потребления питательных веществ для эпидемиологических исследований. J Nutr 2006; 136: 1359-64.
37. Malluche HH, Monier-Faugere MC, Koszewski NJ. Использование и показания аналогов витамина D и витамина D у пациентов с почечной болезнью костей. Циферблатная трансплантация нефрола 2002; 17Приложение 10: 6-9.
38. Деметриу Э.Т., Трависон Т.Г., Холик М.Ф.Лечение 50 000 МЕ витамина D2 каждые две недели и влияние на сыворотку 25-гидроксивитамина D2, 25-гидроксивитамина D3 и общего 25-гидроксивитамина D в клинических условиях. EndocrPract 2012; 18: 399-402.
39. Сандерс К.М., Стюарт А.Л., Уильямсон Э.Дж., Симпсон Дж.А., Котович М.А., Янг Д., и др. . Ежегодный пероральный прием высоких доз витамина D, падения и переломы у пожилых женщин: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2010; 303: 1815-22.
40. Heikinheimo RJ, Inkovaara JA, Harju EJ, Haavisto MV, Kaarela RH, Kataja JM, и др. .Ежегодная инъекция витамина D и переломы старых костей. Calcif Tissue Int 1992; 51: 105-10.
41. Триведи Д.П., Doll R, Khaw KT. Влияние четырехмесячного перорального приема витамина D3 (холекальциферола) на переломы и смертность у мужчин и женщин, живущих в сообществе: рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование. BMJ 2003; 326: 469.
42. Гордон С.М., Уильямс А.Л., Фельдман Х.А., Мэй Дж., Синклер Л., Васкес А., и др. . Лечение гиповитаминоза D у детей грудного и раннего возраста.J. ClinEndocrinolMetab 2008; 93: 2716-21.
43. Холик М.Ф., Бинкли, Северная Каролина, Бишофф-Феррари ГА, Гордон С.М., Хэнли Д.А., Хини Р.П., и др. . Пересмотренные рекомендации по профилактике и лечению дефицита и недостаточности витамина D. Журнал ClinEndocrinolMetab 2012; 97: 1153-8.
44. Госвами Р., Гупта Н., Рэй Д., Сингх Н., Томар Н. Характер реакции 25-гидрокси витамина D при коротком (2 месяца) и долгом (1 год) интервале после 8 недель перорального приема холекальциферола у азиатских индейцев с хроническим гиповитаминоз D.Br J Nutr 2008; 100: 526-9.
45. Пьетрас С.М., Обаян Б.К., Цай М.Х., Холик М.Ф. Лечение витамином D2 при дефиците и недостаточности витамина D на срок до 6 лет. Arch Intern Med 2009; 169: 1806-8.
46. Росс А.С., Мэнсон Дж. Э., Абрамс С. А., Алоя Дж. Ф., Браннон П. М., Клинтон С. К., и др. . Отчет Института медицины о рекомендуемом потреблении кальция и витамина D с пищей за 2011 год: что необходимо знать врачам. Журнал ClinEndocrinolMetab 2011; 96: 53-8.
47. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, et al. Оценка, лечение и профилактика дефицита витамина D: Руководство по клинической практике эндокринного общества. Журнал ClinEndocrinolMetab 2011; 96: 1911-30.
48. Марваха Р.К., Тандон Н., Агарвал Н., Пури С., Агарвал Р., Сингх С., и др. Влияние двух схем приема добавок витамина D на кальций — ось витамина D-ПТГ школьниц из Дели. Индийский педиатр 2010; 47: 761-9.
49. Haga HJ, Schmedes A, Naderi Y, Moreno AM, Peen E. Тяжелый дефицит 25-гидроксивитамина D3 (25-OH-D3) связан с высокой активностью ревматоидного артрита.ClinRheumatol 2013; 32: 629-33.
50. Хини Р.П., Дэвис К.М., Чен Т.С., Холик М.Ф., Баргер-Люкс М.Дж. Реакция сыворотки 25-гидроксихолекальциферола на длительное пероральное введение холекальциферола. Am J ClinNutr 2003; 77: 204-10.
51. Tripathi KD. Основы медицинской фармакологии. 7-е изд. Нью-Дели: издательство Jaypee Brothers Medical; 2014. с. 335-46.
52. Милева-Пецева Р, Зафирова-Ивановская Б, Милев М, Богдановская А,
53. Мурсу Дж., Робиен К., Харнак Л.Дж., Пак К., Джейкобс Д.Р. мл.Пищевые добавки и уровень смертности среди пожилых женщин: Исследование здоровья женщин Айовы. Arch Intern Med 2011; 171: 1625-33.
54. Chugh PK, Lhamo Y. Оценка витаминных добавок на индийском рынке. Индийский журнал J Pharm Sci 2012; 74: 469-73.

Ежегодная внутримышечная инъекция мегадозы холекальциферола для лечения дефицита витамина D: данные об эффективности и безопасности

Дефицит витамина D приводит к гипокальциемии, вторичному гиперпаратиреозу и увеличению метаболизма костной ткани.1,2 Это может быть связано с остеопорозом и переломами.1 В длительных и тяжелых случаях могут возникать остеомаляция и рахит (нарушение минерализации новой кости), что приводит к прогрессирующим болям в костях, миопатии и походке вразвалкой3. не редкость в «солнечной» Австралии4. Клинический спектр варьируется от субклинического до явного дефицита, с уровнем 25-гидроксивитамина D (25OHD) в сыворотке менее 20 нмоль / л. По оценкам, распространенность дефицита витамина D среди пожилых людей, живущих в жилых домах, составляет не менее 50%.5 О тяжелом дефиците также сообщалось у 80% беременных женщин с «вуалью» 6. Другие группы высокого риска включают этнические группы из стран Африканского Рога, Индии и Пакистана, а также пациентов с синдромами желудочно-кишечной мальабсорбции. 4,7 Восполнение запасов витамина D может улучшить минеральная плотность костей и снижение риска переломов.8 Обычный метод приема пероральных таблеток эргокальциферола (1000 МЕ) часто неадекватен, особенно при состояниях тяжелого дефицита.4,9 В Австралии в настоящее время нет эффективных препаратов витамина D в высоких дозах.

Методы

Мы провели проспективное открытое исследование в одном учреждении для оценки безопасности и эффективности однократной терапевтической ежегодной внутримышечной инъекции 600 000 МЕ (15 мг) холекальциферола (витамин D3; «Арахитол», Solvay Pharma, India Ltd). при лечении дефицита витамина D. Этот препарат в настоящее время используется для лечения дефицита витамина D в Индии и Канаде 10, и его безопасность ранее оценивалась.9

Мужчины и женщины с биохимическими признаками дефицита витамина D (сывороточный 25-гидроксивитамин D3 [25OHD3], <50 нмоль / л) были набраны из клиники метаболизма костей больницы Святого Георгия.Все дали информированное согласие, и лечение проводилось по специальной схеме доступа для индивидуальных пациентов (IPU) в соответствии с рекомендациями Администрации терапевтических товаров Австралии. Пациенты были исключены, если у них была гиперкальциемия (сывороточный кальций> 2,65 ммоль / л), первичный гиперпаратиреоз (гиперкальциемия с несоответствующим повышенным уровнем паратиреоидного гормона в сыворотке), тиреотоксикоз, болезнь Педжета, злокачественные новообразования, значительное нарушение функции почек (сывороточный креатинин> 0,15 ммоль / л. ), значительно повысился индекс экскреции кальция / креатинина в течение 2 часов ранним утром с мочой (> 0.8), заболевание печени (уровень аланинаминотрансферазы или аспартатаминотрансферазы> 2 раза выше верхнего предела нормального диапазона) или текущее лечение кальцитриолом или пероральными добавками кальция в высоких дозах (1200 мг / день элементарного кальция).

Участники были оценены биохимическими методами на исходном уровне и через 4 и 12 месяцев терапии. Исследование было проведено в соответствии с рекомендациями Национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям и с одобрения Комитета по этике исследований Службы здравоохранения Юго-Восточного региона.

Уровни кальция, мочевины и креатинина в сыворотке (натощак) и моче (2 часа) определяли методами автоанализатора. Гиперкальциемия определялась как концентрация кальция в сыворотке выше 2,65 ммоль / л. Двухчасовые индексы экскреции кальция / креатинина с мочой использовались для определения гиперкальциурии. Это было основано на предыдущем исследовании 11 и подтверждено в нашей лаборатории. Индекс экскреции кальция / креатинина с мочой более 0,60 считался ненормальным.

Уровни 25OHD3 в сыворотке измеряли радиоиммуноанализом (Immuno Diagnostic Systems, Boldon, UK).Специфичность для 25OHD3 составляла 100%, а точность внутри анализа составляла 5,3% при 26,5 нмоль / л и 6,1% при 151 нмоль / л.

Уровни интактного паратироидного гормона (ПТГ) в сыворотке измеряли с помощью хемилюминометрической технологии (Advia Centaur Assay, Bayer Corp, США). Прецизионность внутри анализа составила 5,2% при 4,3 пмоль / л и 3,4% при 23,7 пмоль / л. Гиперпаратиреоз определялся как уровень сывороточного ПТГ более 7,5 пмоль / л.

Статистический анализ

Данные представлены как среднее ± 1 стандартное отклонение. Средние значения групп сравнивали с помощью дисперсионного анализа с апостериорным тестом Шеффе для параметрических данных и критерием Краскела – Уоллиса для непараметрических данных.Логарифмический регрессионный анализ использовался для определения взаимосвязи между уровнями сывороточного ПТГ и 25OHD3.

Результаты

Было 5 мужчин и 45 женщин с признаками дефицита витамина D, которые соответствовали критериям включения. Им было 32–87 лет (средний возраст 66,3 года). Они были направлены для лечения остеопороза (37) и скелетно-мышечных болей (13). Тринадцать участников получали глюкокортикоиды в низких дозах от ревматологических состояний, двое ранее перенесли гастрэктомию, а у одного глютеновая болезнь подтверждена биопсией.Ни один пациент не отказался от внутримышечной терапии холекальциферолом, и ни один пациент не сообщил о каких-либо серьезных побочных эффектах. У одного пациента развилась локализованная эритематозная реакция в месте инъекции, которая исчезла через 2 недели применения местного препарата глюкокортикоидов. Сообщений о синяках или кровотечении в месте инъекции не поступало.

Дефицит витамина D среди 50 участников был классифицирован как легкий (25–49 нмоль / л) у 35 (70%), умеренный (12,5–24 нмоль / л) у 14 (28%) и тяжелый (<12.5 нмоль / л) в 1 (2%) .9 Лечение внутримышечным холекальциферолом нормализовало уровни 25OHD3 в сыворотке у всех пациентов, при этом уровни оставались выше 50 нмоль / л после 12 месяцев терапии (вставка). Двадцать четыре участника (48%) имели вторичный гиперпаратиреоз. Внутримышечная инъекция холекальциферола нормализовала уровни ПТГ в сыворотке у 16 ​​участников (67%). Средний уровень ПТГ в сыворотке снизился на 30% с исходного значения 7,4 ± 4,4 пмоль / л до 12-месячного значения 5,2 ± 3,2 пмоль / л (вставка). Между исходными уровнями 25OHD3 и ПТГ в сыворотке наблюдалась обратная зависимость (y = 18.5–3,25 [журнал x]; r = 0,21; P = 0,02).

Первичный гиперпаратиреоз был выявлен после внутримышечной инъекции холекальциферола у одного участника, который впоследствии перенес аденомэктомию паращитовидной железы. Уровень кальция в сыворотке у этого пациента увеличился с 2,64 ммоль / л до 2,78 ммоль / л через 4 месяца и был связан с повышенным уровнем ПТГ в сыворотке крови на 7,7 пмоль / л. У двух участников (4%) была отмечена легкая гиперкальциемия через 12 месяцев. Их сывороточные уровни кальция составили 2,66 ммоль / л и 2,68 ммоль / л соответственно, а уровни ПТГ были равны 0.7 пмоль / л и 2,2 пмоль / л соответственно. Уровни кальция в сыворотке у остальных участников когорты были нормальными через 4 и 12 месяцев после терапии.

Уровни креатинина в сыворотке оставались в пределах нормы и неизменными на протяжении всего исследования у всех участников, но со временем было отмечено небольшое прогрессирующее увеличение индекса экскреции кальция / креатинина с мочой на 0,15 (вставка). Индекс экскреции кальция / креатинина с мочой у четырех участников составлял 0,60–0,80, а у шести -> 0,80 через 12 месяцев; в трех из них индекс экскреции кальция / креатинина с мочой был повышен на исходном уровне.

Обсуждение

Было показано, что восполнение запасов витамина D у лиц с дефицитом витамина D положительно влияет на биологию костей, приводя к минерализации остеоида, увеличению показателей минеральной плотности костей и снижению частоты переломов. Отчет о гистоморфометрических изменениях костей у 28 пациентов с остеомаляцией, получавших различные препараты витамина D и кальция, показал уменьшение объема остеоидов на 80% и увеличение объема минерализованной кости в кортикальном слое (+7.5%) и губчатой ​​кости (+ 40%) после терапии.12 Более того, в недавнем метаанализе было отмечено значительное увеличение минеральной плотности костей поясничного отдела позвоночника всего через 12 месяцев терапии, в то время как увеличение минеральной плотности кости шейки бедра было намного медленнее.13 В эпохальном исследовании с участием пожилых женщин, помещенных в лечебные учреждения, прием 800 МЕ витамина D3 перорально с добавками кальция привел к значительному сокращению как невертебральных (3,8%), так и переломов бедра (2%), а также значительному улучшению состояния шейки бедра. плотность костной ткани после 36 месяцев терапии.8 В другом рандомизированном контролируемом исследовании с участием 2686 мужчин и женщин в возрасте старше 65 лет 100000 МЕ перорального приема витамина D3 каждые 4 месяца снижали вероятность серьезных остеопоротических переломов на 33% по сравнению с плацебо в течение 5 лет. внутримышечная инъекция 150 000–300 000 МЕ эргокальциферола (витамина D2) была связана с уменьшением числа переломов верхних конечностей15

Основным источником витамина D для человека является солнечный свет. При отсутствии достаточного воздействия солнечного света важна добавка.Предполагается, что целевой добавкой витамина D будет уровень сыворотки 50 нмоль / л, который защищает от вторичного гиперпаратиреоза и снижения плотности костной ткани.16 В Австралии Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям рекомендует ежедневное пероральное потребление не менее 400 МЕ витамина D для тех, кто подвержен риску дефицита витамина D. Тем не менее, для людей с тяжелым дефицитом витамина D рекомендуются более высокие дозы4

Основными добавками витамина D, доступными в Австралии, являются пероральные препараты витамина D2 и D3.Самая большая разовая доза — это Ostelin (Boots Healthcare Australia), препарат D2 1000 МЕ. Другие препараты витамина D2 имеют более низкие дозы (около 400 МЕ) и обычно сочетаются с элементарным кальцием. Популярным препаратом витамина D3 являются таблетки Caltrate 600 MG + Vitamin D (Wyeth Consumer Healthcare), которые содержат 200 МЕ витамина D3 в сочетании с 600 мг элементарного кальция. Другие препараты D3 включают Pluravit (400 МЕ; Bayer Australia) и Elevit (500 МЕ; Roche Products). В настоящее время в Австралии нет парентеральных или пероральных мегадоз препаратов витамина D2 или D3.

Дозы 400–800 МЕ безопасны и, как сообщается, не имеют побочных эффектов.9,18 Такие препараты может купить любой без рецепта без подписанного рецепта. Однако препараты витамина D с дозами выше 1000 МЕ считаются фармацевтическими агентами и регулируются гораздо более строгим кодексом Австралийского комитета по терапевтическим товарам и лекарствам. Более высокие дозы 100 000–300 000 МЕ вводятся перорально или внутримышечно каждые 6 месяцев или один раз в год, причем вполне безопасно, не вызывая гиперкальциемии или почечной недостаточности.9,19-21 Кроме того, в одном исследовании дозировка витамина D3 внутрь до 50000 МЕ ежедневно в течение 8 недель не вызывала гиперкальциемии.22 В другом исследовании 12 пациентам вводили 50000 МЕ витамина D2 перорально два раза в неделю. с дефицитом витамина D (сыворотка 25OHD, <35 нмоль / л) в течение 5 недель (общая доза, 500 000 МЕ) 23. Эти пациенты также получали 1000 мг кальция перорально. Через 10 месяцев уровень 25OHD в их сыворотке значительно увеличился на 145% ( P <0,001), при этом индекс экскреции кальция / креатинина с мочой увеличился на 20% по сравнению с исходным уровнем ( P <0.01), но все еще остается в пределах нормы. Важно отметить, что уровень кальция в сыворотке существенно не изменился. Аналогичным образом, в отчете из Новой Зеландии описывается прием 500000 МЕ в течение 10-дневного курса 50000 МЕ холекальциферола перорально.24 Средний уровень кальция в сыворотке участников увеличился на 0,06 ± 0,08 ммоль / л ( P <0,001) после лечения, но ни в одном из них уровень кальция после лечения не превышал референсный диапазон.

В нашем исследовании 50 участникам с дефицитом витамина D вводили однократную ежегодную внутримышечную инъекцию 600 000 МЕ холекальциферола.Терапия была эффективной, с нормализацией уровней 25OHD в сыворотке и поддержанием уровня значительно выше 50 нмоль / л через 12 месяцев. Этот результат был достигнут с очень небольшим изменением уровня кальция в сыворотке и без ухудшения функции почек, хотя наблюдалось прогрессивное увеличение индексов экскреции кальция с мочой. Последнее обычно предполагает обязательную потерю кальция и может быть вызвано пероральным приемом кальция. Эти данные указывают на возможность гиперкальциурии. Будущие рандомизированные контролируемые испытания, которые включают суточные измерения экскреции кальция с мочой, будут иметь важное значение для подтверждения безопасности внутримышечной терапии мегадозами холекальциферола.

Мы предлагаем проводить дальнейшие исследования внутримышечной инъекции холекальциферола (600 000 МЕ) один раз в год в качестве терапевтического варианта лечения дефицита витамина D. Это лечение в настоящее время недоступно в Австралии, и не существует идеального препарата мегадозы витамина D2 или D3 для восполнения этого терапевтического пробела. Однако при стоимости 5–10 долларов за инъекцию в год по сравнению с 35 долларами за ежемесячный курс из 5 капсул Ostelin в день (рекомендуемые дозы для лечения дефицита витамина D) 4, это чрезвычайно рентабельно.Простой режим дозирования также обеспечивает удобное ведение амбулаторного лечения и может улучшить комплаентность пациента.

Биохимические данные сыворотки и мочи у 50 пациентов с дефицитом витамина D на исходном уровне и через 4 и 12 месяцев терапии, а также реакция 25-гидроксивитамина D3 в сыворотке за этот период

Переменная	Эталонный диапазон	Исходный	4 месяца	12 месяцев	Изменение (от исходного до 12 месяцев)
Сыворотка
Кальций *	2.2–2,65 ммоль / л	2,40 ± 0,11	2,40 ± 0,12	2,45 ± 0,10	+ 2%
25-гидроксивитамин D3 *	> 50 нмоль / л	32 ± 8,4	114 ± 35§	73 ± 13§	+ 128%
Креатинин †	<0.11 ммоль / л	0,08 ± 0,02	0,07 ± 0,02	0,08 ± 0,03	0
Гормон паращитовидной железы †	<7,5 пмоль / л	7,4 ± 4	6 ± 3	5,2 ± 3 *	— 30%
Моча
Кальций за 2 часа с мочой / индекс экскреции креатинина †	<0.6	0,25 ± 0,2	0,29 ± 0,3	0,40 ± 0,3 ‡	+ 60%
Значения выражены как среднее ± 1 стандартное отклонение. * Сравнение путем дисперсионного анализа и апостериорного теста Шеффе. † Сравнение с тестом Краскела – Уоллиса. ‡ P <0,01 и § P <0,001 (по сравнению с исходным уровнем).

.